O metodologii tworzenia medycyny opartej na faktach – rozbieżności pomiędzy rutynowo zbieranymi danymi a badaniami randomizowanymi

L.G. Hemkens, D.G. Contopoulos-Ioannidis i J.P. A.  Ioannidis.  Agreement of treatment effects for mortality from routinely collected data and subsequent randomized trials: meta-epidemiological survey. BMJ 2016;352:i493 (dostępny pełen tekst)

Dane medyczne zbierane w warunkach rutynowych, np. z baz elektronicznych, rejestrów, badań obserwacyjnych, bywają używane do oceny skuteczności leczenia (porównawcze badanie efektywności, ang. Comparative Effectiveness Research), m.in. z powodu  mniejszych kosztów niż badania randomizowane.

Teoretyczne, dane zbierane rutynowo i wyniki badań randomizowanych powinny być one zgodne. Jednakże, dane ze źródeł innych niż badania randomizowane obarczone są błędem, wynikającym przede wszystkim z potencjalnie różnych wskazań u osób przyjmujących i nie przyjmujących leczenia (bias due to confounding by indication).

Na łamach British Medical Journal przedstawiono pracę, w której starano się ocenić zgodność pomiędzy rutynowo zebranymi danymi o chorych a wynikami randomizowanych badań klinicznych.

Dla odpowiednio i konkretnie sformułowanego problemu klinicznego oceniono śmiertelność  na podstawie rutynowo zebranych danych medycznych i odniesiono ją do później przeprowadzonego, dedykowanego randomizowanego badania klinicznego.

Wśród 16 zagadnień które porównywano znalazły się: zastosowanie kontrapulsacji aortalnej przed zabiegiem CABG, CABG przeprowadzone w krążeniu pozaustrojowym i na bijącym sercu, skuteczność lecznicza CABG versus stenty, ilość stosowanych pomostów aortalno-wieńcowych, rodzaj dostępu do dializy, usunięcie guza pierwotnego w uogólnionym nowotworze sutka, wczesne podanie statyn po CABG, interwencja chirurgiczna w zapaleniu wsierdzia, plastyka lub wymiana zastawki mitralnej, kontynuacja terapii beta-blokerem w dekompensacji układu krążenia.

Porównanie wyników wskazało na dużą rozbieżność pomiędzy wynikami opartymi o rutynowe  dane medyczne a badaniami randomizowanymi. Dla 5 problemów klinicznych   efekty leczenia miały przeciwstawne kierunki. Rutynowe dane średnio zawyżały redukcję śmiertelności zastosowanej metody leczniczej o 31%.

Dla przykładu można przytoczyć dane mówiące o redukcji śmiertelności o 41% (iloraz szans 0.59, 95% CI  0.35-0.99) przy wydłużonym leczeniu klopidogrelem (>=12 vs <=6 miesięcy) po wszczepieniu stentu uwalniającego lek  w rejestrze Melbourne Interventional Group. Następnie przeprowadzone badanie randomizowane nie potwierdziło tego wniosku i wręcz sugerowało szkodę (iloraz szans 1.11, 95% CI 0.85-1.45), również przedziały ufności nie były kompatybilne.

Zdaniem autorów, rutynowo zbierane dane, w tym badania obserwacyjne, mogą nie dostarczać wiarygodnych odpowiedzi, jaka jest najlepsza dla pacjenta metoda terapeutyczna i zalecana jest ostrożność przy wyciąganiu z nich wniosków.

Jeśli dla danego problemu klinicznego nie ma badań randomizowanych, klinicyści muszą brać pod uwagę, że rzeczywisty efekt leczniczy może być mniejszy niż sugerują badania obserwacyjne. Decyzje dotyczące szerokiego wdrożenia i refundowania danej metody terapeutycznej powinny opierać się na wynikach badań randomizowanych.

Opracowano na podstawie: BMJ, 8 lutego 2016

Marek Kowrach