Nadciśnienie, kwiecień 2016

Wśród wielu mitów popularnych u pewnej części społeczeństwa panuje przekonanie, że grupy krwi decydują o naszym zdrowiu. W internecie znajduje się mnóstwo porad jak dobierać dietę zgodnie z własna grupą krwi. Co prawda już w latach 80-tych ubiegłego stulecia zauważono, że osoby z grupą krwi A mają o 20% większe ryzyko raka żołądka w porównaniu do nosicieli innych grup krwi. Z kolei grupa 0 miałaby chronić przed powikłaniami o charakterze zakrzepowym zarówno w krążeniu tętniczym, jak i żylnym. Sugerowały to dane z niektórych badań ale wyniki obserwacji nie zawsze były jednoznaczne i obejmowały małe grupy pacjentów.

Skandynawska baza krwiodawców (SCANDAT2 ) zawiera informacje o ponad 1 600 000 mieszkańców Danii i Szwecji, którzy oddali krew, poczynając od 1968 roku. Analiza losów ponad miliona krwiodawców w latach 1987-2012 wykazała znaczący wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u osób z grupą inną niż 0 (Circulation 2016;133:1449). Wytłumaczenie tego faktu wydaje się oczywiste. Układ grupowy AB0 tworzą wielocukry występujące na wielu komórkach, w tym także na śródbłonku, który wytwarza dwa czynniki krzepnięcia: VIII oraz Willebranda. Szacuje się, że 30% populacyjnej zmienności stężenia tych 2 białek wiąże się z fenotypem grup krwi. Powyższe dane mają duże znaczenie praktyczne: grupę krwi nie-0, u osoby ze współistniejącymi innymi wrodzonymi czynnikami trombofilii (mutacja  V Leiden R506Q czy genu protrombiny G20210A), należy traktować jako cechę zwiększającą ryzyko powikłań zakrzepowych.

Pomimo wykazania związku chorób układu krążenia z grupami krwi, ich znaczenie dla oceny łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego pozostaje niewielkie. Stale jednak poszukuje się parametrów, które najlepiej określają ryzyko przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Najnowszy kalkulator dla mieszkańców Wielkiej Brytanii (JBS3) opublikowany w 2014 roku, oprócz „tradycyjnych” czynników ryzyka (wiek, płeć, ciśnienie tętnicze, cholesterol, etc.) bierze także pod uwagę rasę, przewlekłą chorobę nerek, migotanie przedsionków, reumatoidalne zapalenie stawów, region zamieszkania, wartość BMI. W porównaniu wielu różnych kalkulatorów (Ann Intern Med. 2015; 162:266) wygrywa Skala Ryzyka Reynoldsa, której prognozy najlepiej zgadzały się z rzeczywistymi epizodami sercowo-naczyniowymi. Autorzy cytowanego w serwisie artykułu (JAMA 2016;315:1449) prezentują swój punkt widzenia podkreślając, że należy stworzyć nowe algorytmy, które uwzględniają zmiany profilu ryzyka w długim okresie obserwacji. Do czego jednak mają służyć nowe kalkulatory? Do lepszej identyfikacji populacji ze wskazaniami do interwencji farmakologicznej? Wydaje się, że obecne kryteria mogą ulec tylko niewielkiej zmianie. Podstawowym zadaniem jest zmiana zachowania się pacjentów w kierunku działań prozdrowotnych. W tym wypadku wiemy, że efekty są krótkotrwałe a sam pomiar ryzyka to jeszcze za mało.

Podobnie,  Finegold i wsp (Open Heart. 2016; 3:e000343) oceniając korzyści z farmakoterapii w prewencji pierwotnej, Autorzy zauważają, że tak naprawdę największą korzyść – mierzoną uzyskanymi latami życia, odnoszą młodsi pacjenci. Jak natomiast przekonać pacjenta do długotrwałej farmakoterapii. Autorzy proponują porównanie  z loterią– żeby wygrać trzeba najpierw kupić los!

Finlandia jest przykładem kraju sukcesu, w którym w ciągu 50 lat umieralność wieńcowa zmniejszyła się o 80% za sprawą rządowego programu Północnej Karelii (BMJ2016;352:i72). Natomiast w Polsce – bez rządowych programów, umieralność z powodu choroby wieńcowej w latach 1990 – 2005 spadła o 50%! U podłoża tego zjawiska w obu krajach leży zmiana stylu życia, a największa korzyść wiąże się z obniżeniem stężenia cholesterolu w populacji. W Finlandii był to wynik bezpośredniego działania rządu, w naszym kraju – pośredniego, poprzez wzrost zamożności, promocję olejów roślinnych w mediach, dążenie społeczeństwa do „zachodniego” stylu życia. Dwie złe wiadomości: nadal pozostajemy w tyle za Finlandią i obecnie umieralność wie(ńcowa w Polsce jest na poziomie fińskiej z lat 90-tych. W swojej analizie, porównując się do innych krajów, autorzy pominęli polskie dane (P. Bandosz i wsp. BMJ 2012). Może chcą ukryć fakt, że można zrobić coś dobrego bez udziału rządu?

Jednoczasowe stosowanie wielu leków jest zjawiskiem częstym i nie do uniknięcia. Przykładowo, pacjent z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i przebytym ostrym zespole wieńcowym musi przyjmować: aspirynę, klopidogrel, beta-adrenolityk, statynę, inhibitor ACE, metforminę oraz często inne leki dla odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego czy glikemii. Chory taki spełnia kryteria pacjenta stosującego politerapię według definicji podanej przez Qato i wsp (JAMA Intern Med 2016; 176:473). Należy jednak odróżnić politerapię – czyli konieczność stosowania wielu leków od polipragmazji – czyli niepotrzebnego stosowania wielu leków. Ostatnie zjawisko bardzo często występuje u osób starszych ze względu na wielochorobowość i polidoktoryzm, czyli leczenie się u wielu specjalistów jednocześnie.  U osób starszych, zwłaszcza po 80 roku życia, większość podawanych leków można bezpiecznie odstawić bez niekorzystnego wpływu na rokowanie (Arch Intern Med. 2010; 170:1648). W pierwszej kolejności dotyczy to leków hipotensyjnych.

Pacjenci bardzo często przyjmują leki nie informując o tym lekarza. Często, chorego trzeba zapytać czy nie bierze środków przeciwbólowych czy „na prostatę”, pacjent bowiem uważa, że te leki nie powinny interesować internisty, czy kardiologa. Lekarze amerykańscy – jak donosi JAMA Internal Medicine, nie pytają o to swoich pacjentów, obawiam się, że podobnie zachowują się koledzy w Polsce. Ponadto, rozszerza się stosowanie suplementów diety, czego najlepszym dowodem jest ich wszechobecność w reklamach. Według dostępnych danych ¼ dorosłych Polaków stosuje je co najmniej kilka razy w tygodniu. Nie można ich uważać za środki obojętne farmakologicznie. Niektóre zioła zawierają liczne substancje o znacznej aktywności biologicznej. Przykładowo, dziurawiec ma swoim składzie hyperforynę i hyperycynę – substancje o działaniu przeciwdepresyjnym, przeciwzapalnym, przeciwbólowym i antybakteryjnym. Jest też silnym stymulatorem enzymów mikrosomalnych i białek transportujących leki co grozi niekorzystnymi interakcjami przy równoczesnej farmakoterapii.

Wracając jeszcze do politerapii – rozwiązaniem tego problemu wydaje się być Polypill czyli tabletka wieloskładnikowa zawierająca wszystkie niezbędne leki. W oryginalnej koncepcji Walda i Law (BMJ. 2003; 326:1419) w jej składzie miały znaleźć się 3 leki hipotensyjne w małych dawkach, aspiryna, statyna i kwas foliowy. Taką kompozycję miał przyjmować każdy po ukończeniu 55 roku życia lub wszyscy z rozpoznaną chorobą układu krążenia. Dzięki Polypill ryzyko sercowo-naczyniowe udałoby się obniżyć o 80%, zyskując 11 dodatkowych lat życia bez udaru czy zawału. Koncepcja Polypill została przetestowana w badaniu HOPE-3 (N Eng J Med 2016 DOI: 10.1056), w którym wszyscy badani mieli więcej niż 55 lat oraz co najmniej jeden czynnik ryzyka wieńcowego ale bez rozpoznania choroby układu krążenia. W odróżnieniu od oryginalnej Polypill testowana kombinacja zawierała tylko statynę oraz 2 leki hipotensyjne, natomiast w grupie kontrolnej stosowano placebo w różnych kombinacjach ze statyną i lekami hipotensyjnymi.  W stosunku do placebo,  Polypill HOPE-3 zmniejszała ryzyko sercowo-naczyniowe o 30% w ciągu 5,6 lat obserwacji, co wiązało się głownie z efektem obniżenia stężenia cholesterolu. Wyniki badania HOPE-3 potwierdzają skuteczność koncepcji Polypill, która może być stosowana wyłącznie w oparciu o profil ryzyka mierzonego prostymi kryteriami klinicznymi.

Powszechną bolączka współczesnej medycyny jest brak nowych innowacyjnych leków, a jedną z przyczyn stanowi ogromny koszt wprowadzenia nowego preparatu na rynek przekraczający obecnie półtora miliarda (1 500 000 000) dolarów?! Ale czy wśród dostępnych już środków nie znajdują się preparaty o nieodkrytych korzyściach, którymi nie interesują się wielkie firmy farmaceutyczne? O lekach czekających na ponowne odkrycie pisze  redaktor naczelny European Heart Journal – Prof. Thomas Lüscher (Eur Heart J. 2016 Mar 7). Niektóre z tych leków mają potrzebne dane, przykładowo, kolchicyna u pacjentów ze stabilną choroba wieńcową (badanie LoDoCo) zmniejsza ryzyko kolejnych powikłań o 70% (J Am Coll Cardiol. 2013;61:404). Szkoda, że Autorzy czytają tylko własne pismo…

Prof. Zbigniew Gaciong

0 replies on “Nadciśnienie, kwiecień 2016”