USG tętnic szyjnych u bezobjawowych pacjentów – często nadużywana procedura

Salomeh Keyhani i współ. Common Reasons That Asymptomatic Patients Who Are 65 Years and Older Receive Carotid Imaging. JAMA Intern Med. 2016;176(5):626-633

Udar mózgu jest piątą najczęstszą przyczyną zgonów i czołową przyczyną niepełnosprawności wśród dorosłych. Około 10% do 15% udarów niedokrwiennych można bezpośrednio przypisać  miażdżycy tętnic szyjnych. Wytyczne dotyczące prewencji wtórnej udaru mózgu zalecają wykonywanie badań obrazowych tętnic szyjnych u pacjentów, którzy przeszli incydent mózgowo – naczyniowy, natomiast zalecenia odnoszące się do badań przesiewowych u bezobjawowej populacji (pacjenci bez wywiadu udaru mózgu, czy TIA) są niespójne. Większość organizacji jest jednak zdania, że obrazowanie tętnic szyjnych u bezobjawowych pacjentów jest badaniem niskiej wartości i nie zaleca go jako prewencji pierwotnej. Niemniej jednak to bezobjawowa grupa pacjentów często jest poddawana takim badaniom i to wśród nich rewaskularyzacja jest najczęściej wykonywana.

Długofalowe konsekwencje zdrowotne obrazowania tętnic szyjnych w bezobjawowej populacji nie zostały powszechnie zbadane, a ryzyko i korzyści takiej diagnostyki nie zawsze są jasne dla pacjentów i lekarzy.  Na łamach JAMA Internal Medicine zostały opublikowane wyniki badania, w którym ukazano dlaczego bezobjawowi pacjenci, którzy zostali poddani rewaskularyzacji, mieli wykonane  USG tętnic szyjnych.

W tym retrospektywnym badaniu kohortowym uczestniczyli  pacjenci Veterans Health Admistrations (w wieku 65 lat i powyżej), którzy zostali poddani w latach 2005-2009 rewaskularyzacji tętnic szyjnych w przebiegu bezobjawowego zwężenia. Przeanalizowano 5226 wskazań, które były przyczyną 4063 badań USG tętnic szyjnych.  Najczęstsze z nich to szmer naczyniowy nad tętnicą szyjną (1578 [30,2% wskazań]) oraz kontrola pacjentów z wcześniej udokumentowanym zwężeniem tętnicy szyjnej (1087 [20,8% wskazań)].  Częstym wskazaniem była również obecność  wielu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Częstość właściwego, niepewnego i niewłaściwego powodu obrazowania określono odpowiednio: 5,4% (227 wskazań), 83,4% (3387 wskazań),  11,3% (458 wskazań). Wśród najczęstszych niewłaściwych wskazań wymieniono zawroty głowy (układowe i nieukładowe) oraz omdlenia. Spośród 4063 pacjentów, 3373 (83,0%) miało wykonaną endarterektomię. 663 procedur wykonywane zostało u pacjentów 80 letnich i starszych.

Dwa ostatnie randomizowane badania kliniczne dotyczące bezobjawowej grupy chorych oszacowały, że  krótkoterminowe ryzyko związane z wewnątrznaczyniową procedurą  jest równoważone korzyściami klinicznymi w postaci prewencji udaru po średnio około  5 latach. W powyższej kohorcie mniej więcej jedna czwarta pacjentów, u której została wykonana endarterektomia, nie żyła tak  długo.

Powyższe dane pokazują, że wiele badań obrazowych tętnic szyjnych wydaje się nie mieć odpowiedniego uzasadnienia.   Wytyczne powinny być zrewidowane, a lekarze powinni być wyposażeni w narzędzia wspomagające podejmowanie właściwych decyzji klinicznych. Dobór odpowiednich grup pacjentów  do obrazowania tętnic szyjnych  może ograniczyć korzystanie z niskiej wartości badań i poprawić długoterminowe  wyniki leczenia.

Opracowano na podstawie JAMA Internal Medicine, 16 kwietnia 2016

Emilia Kudraszew