Kardiologia, luty 2016

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w ocenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków (AF) posługujemy się skalą CHA2DS2VASc. Skala ta nie uwzględnia rodzaju AF (przewlekłe, przetrwałe, napadowe z częstymi lub pojedynczymi napadami). W efekcie decyzja o leczeniu przeciwkrzepliwym nie zależy od rodzaju AF.

Od momentu wprowadzenia skali CHA2DS2VASc w 2010 roku trwa ożywiona dyskusja czy jednak nie powinno się brać pod uwagę rodzaju AF. Przemawiają za tym wyniki ostatnio opublikowanego systematycznego przeglądu 12 badań, który objął prawie 100 tys. pacjentów z AF (Ganesan AN, al. The Impact of Atrial Fibrillation Type on the Risk of Thromboembolism, Mortality, and Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur Heart J 2016 Feb 16;EPub Ahead of Print). Celem przeglądu było  określenie czy napadowe AF (PAF) w stosunku do nie napadowego (NPAF, przewlekłe, przetrwałe) niesie z sobą takie samo ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych, krwawienia i zgonu. W NPAF obserwowano istotny wzrost częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz liczby zgonów, bez wzrostu ryzyka krwawienia.

Wyniki pracy potwierdzają, to co intuicyjnie czujemy, że ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu nie może być takie samo w przewlekłym jak w pojedynczym napadzie AF. Dobrze wiemy, że AF można traktować, jako pewnego rodzaju „continuum” od pojedynczego napadu po nawracającą, w miarę upływu czasu coraz częściej i w końcu utrwaloną postać arytmii. Każda z tych postaci AF różni się substratem elektrofizjologicznym i anatomicznym. Skoro wraz z remodelingiem elektrofizjologicznym, anatomicznym i hormonalnym przedsionków w AF zwiększa się ryzyko zakrzepowo-zatorowe, to szczególnego znaczenia nabiera hamowanie progresji tych zmian za pomocą wszelkich dostępnych metod o udowodnionej skuteczności, w tym farmakoterapii i ablacji. Sądzę, że w niedalekiej przyszłości rodzaj AF zostanie uznany jako jeden z istotnych czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Czy stężenie BNP w surowicy może wskazywać na obecność skrzepliny w uszku lewego przedsionka u chorych niezastawkowym AF? Pant i wsp. oznaczyli stężenie BNP u 261 chorych z niezastawkowym AF przed planową kardiowersją elektryczną (Pant R, et al. Impact of B-type Natriuretic Peptide Level on the Risk of Left Atrial Appendage Thrombus in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Prospective Study. Cardiovasc Ultrasound. 2016;14). U wszystkich chorych wykonano badanie echokardiograficzne przezprzełykowe w celu wykluczenia obecności skrzepliny w uszku lewego przedsionka. Stężenie BNP było prawie dwukrotnie większe w grupie ze skrzepliną (6.5%) w porównaniu do grupy bez skrzepliny (775 ± 678 vs. 384 ± 537, p = 0.001). Należy podkreślić, że obie grupy nie różniły się pod względem sposobu leczenia przeciwkrzepliwego. Nie było również różnic w zakresie występowania napadowej i przetrwałej postaci AF. Natomiast w grupie ze skrzepliną istotnie mniejsza była frakcja wyrzutowa lewej komory (34% vs 48%) oraz wyższy wskaźnik  CHA2DS2-VASc (4.4 vs 3.0). W  analizie wieloczynnikowej stężenie BNP było niezależnym czynnikiem predykcyjnym skrzepliny w uszku lewego przedsionka.

Autorzy formułują dwa interesujące wnioski: pierwszy, że stężenie BNP w surowicy może być przydatnym czynnikiem predykcyjnym skrzepliny w lewym przedsionku oraz drugi, że małe stężenie BNP jest równoznaczne z niskim ryzykiem obecności skrzepliny w uszku lewego przedsionka i tym samym małym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Czy BNP okaże się przydatnym, stosowanym w codziennej praktyce markerem skrzepliny w uszku lewego przedsionka. Nie sądzę. Nikt z nas nie zdecyduje się na rezygnację z przezprzełykowego badania echokardiograficznego w celu wykluczenia obecności skrzepliny kierując się wynikiem oznaczenia BNP. Tym bardziej, że omawiana praca ma szereg ograniczeń metodologicznych, takich jak mała grupa pacjentów objętych analizą, rzadkie występowanie skrzepliny w badanej populacji oraz nie uwzględnienie częstości rytmu komór, które istotnie wpływa na stężenie BNP.

Duża częstość spoczynkowa serca w rytmie zatokowym i niskie ciśnienie tętnicze stwierdzane w czasie wizyt ambulatoryjnych u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca związane są z wysokim ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, u których tachykardia zatokowa i hipotonia utrzymują się w trakcie kolejnych wizyt ambulatoryjnych. Te wnioski pochodzą z kolejnej retrospektywnej analizy badania SHIFT ((Böhm M, et al. Effect of VisittoVisit Variation of Heart Rate and Systolic Blood Pressure on Outcomes in Chronic Systolic Heart Failure: Results From the Systolic Heart Failure Treatment With the If Inhibitor Ivabradine Trial (SHIFT) Trial. J Am Heart Assoc 2016 Feb 12;5(2)e002160).

Dla przypomnienia w badaniu SHIFT wykazano, że zastosowanie iwabradyny u chorych ze skurczową niewydolnością serca (frakcja wyrzutowa lewej komory < 35%) pozostających w rytmie zatokowym powyżej 70/min  istotnie zmniejsza ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego oraz hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Do oceny zachowania się częstości serca i ciśnienia tętniczego w trakcie kolejnych wizyt ambulatoryjnych autorzy wprowadzili dwa parametry: współczynnik zmienności częstości serca (różnica w częstości serca pomiędzy wizytami/średnia wartość częstości serca x 100%) i współczynnik zmienności ciśnienia tętniczego (różnica w wartości skurczowego ciśnienia tętniczego pomiędzy wizytami/średnia wartość ciśnienia tętniczego x 100%). Mała zmienność tych wskaźników pozwalała na wyodrębnienie pacjentów wysokiego ryzyka zgonu oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca wśród pacjentów z tachykardią i małą wartością skurczową ciśnienia tętniczego.

Autorzy zachęcają do stosowania w codziennej praktyce współczynnika zmienności częstości serca oraz skurczowego ciśnienia tętniczego. Nie ma wątpliwości, że chory z utrzymującą się tachykardią i niskim ciśnieniem tętniczym wymaga modyfikacji leczenia niewydolności serca. Zwykle jest on dobrym kandydatem do włączenia iwabradyny, ponieważ zwiększenie dawki beta-adrenolityku wiąże się z poważnym ryzykiem spadku ciśnienia tętniczego.

Dobra wiadomość dla mężczyzn 65+ z niskim stężeniem testosteronu w surowicy – przewlekła substytucja z zastosowaniem testosteronu poprawia aktywność seksualną, wydolność fizyczną i nastrój bez zwiększenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. To zasadnicze wnioski z trzech z siedmiu zaplanowanych randomizowanych badań z placebo, w których oceniana jest skuteczność i bezpieczeństwo przewlekłej substytucji testosteronem (Snyder PJ, et al. Effects of Testosterone Treatment in Older Men. New Engl J Med. 2016;374:611).

Łącznie w 3-ch badaniach (the Sexual Function Trial, the Physical Function Trial, and the Vitality Trial) włączono 790 mężczyzn w wieku 65+ ze stężeniem testosteronu w surowicy poniżej 275 ng/dL świadczącym o hipoandrogeniźmie. Większość pacjentów było otyłych i miało nadciśnienie tętnicze, a 15% wywiad przebytego zawału serca. Należy podkreślić, że pacjenci z rakiem gruczołu krokowego, wysokim ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych oraz ostrą depresją byli wykluczani z badania. Czas podawania terapii testosteronowej wynosił rok, a następnie pacjenci byli jeszcze obserwowani przez rok. W wyniku terapii stężenie testosteronu wzrastało do poziomu stwierdzanego u mężczyzn w wieku 19-40 lat.

Te optymistyczne obserwacje z trzech zakończonych badań wymagają potwierdzenia w trwających aktualnie czterech badaniach. Wszyscy bowiem pamiętamy nieudane próby zastosowania testosteronu w leczeniu kardiomiopatii rozstrzeniowej. Wydaje się, że jednak tym razem sukces jest bliższy, albowiem cel leczenia związany jest z działaniem leku i wynika z mechanizmów patofizjologicznych. Pozostaje kwestia bezpieczeństwa leczenia zastępczą terapią hormonalną, która wymaga dalszych obserwacji klinicznych. A więc czekamy na ogłoszenie pozostałych czterech z siedmiu badań klinicznych.

Stenty bioresorbowalne (bioresorbable vascular scaffold – bioresorbowalne rusztowanie naczyniowe, BVS) stanowią ostatnią, najbardziej zaawansowaną technologicznie generację stentów (przez niektórych nazywane czwartą rewolucją w kardiologii interwencyjnej naczyń wieńcowych). W lutowym JACC przedstawiono wyniki 5-letniej obserwacji stentów bioresorbowalnych (ABSORB BVS), które były zastosowane do leczenia „prostych zmian” w tętnicach wieńcowych (Serruys PW, et al. A Polylactide Bioresorbable Scaffold Eluting Everolimus for Treatment of Coronary Stenosis. 5-Year Follow-Up. J Am Coll Cardiol. 2016;67:766). W celu oceny zachowania się stentów u 53 chorych w 5 lat od wszczepienia BVS wykonano panel badań obrazowych, na które składała się koronarografia, ultrasonografia wewnątrzwieńcowa oraz optyczna tomografia komputerowa.  Zgodnie z oczekiwaniami nie stwierdzono obecności rusztowań stentu. Ubytek światła naczynia w miejscu implantowanego stentu był stosunkowo niewielki. To pierwsze badanie, z tak długą obserwacją BVS.

Początek 2016 roku przyniósł rewolucję w piramidzie żywienia. Autorami nowej piramidy są prof. Mirosław Jarosz i wsp. Ostatnia z 2009 roku za podstawę miała produkty zbożowe, które w obecnej wersji zostały zastąpione przez warzywa i owoce. Połowę tego co jemy powinny stanowić warzywa i owoce z wyraźnym wskazaniem na warzywa (3/4 warzywa, a 1/4 owoce). Z niedawno opublikowanych badań brytyjskich wynika, że ryzyko przedwczesnego zgonu zmniejszało się o ponad 15% w grupie spożywającej warzywa i owoce 7-10 razy w ciągu dnia w porównaniu do ogólnej populacji.

Na kolejnych miejscach piramidy żywieniowej po warzywach i owocach znalazły się produkty zbożowe, nabiał, warzywa strączkowe, mięso drobiowe, ryby i tłuszcze roślinne. Powinniśmy ograniczyć spożycie cukru i soli.

Aktywność fizyczna jest nie mniej ważna dla zachowania zdrowia jak właściwe odżywianie. Dlatego też dla podkreślenia jej znaczenia polscy eksperci zaproponowali modyfikację nazwy z „piramidy żywienia” na „piramidę żywienia i aktywności fizycznej”. W tym samym czasie, kiedy odbyła się premiera polskiej piramidy żywieniowej w USA opublikowano ósmą edycję (2015-2020) rządowych zaleceń żywieniowych dla Amerykanów (Dietary Guidelines for Americans, 2015-2020). Interesujące, że wytyczne amerykańskie znoszą dzienną granicę dla spożycia cholesterolu wynoszącą w poprzedniej edycji 300 mg. Autorzy wychodzą z założenia, że dowody na związek spożywanego cholesterolu z chorobami sercowo-naczyniowymi są niewystarczające. Nie znaczy, że mamy rozgrzeszenie co do nieograniczonego spożywania jajek czy bekonu. Pozostaje bowiem zalecenie o ograniczeniu spożycia tłuszczów, w których przecież znajduje się cholesterol. Generalne przesłanie nowych wytycznych do Amerykanów to mniej jeść i więcej ruszać się.

Prof. Grzegorz Opolski

 

0 replies on “Kardiologia, luty 2016”