Profilaktyczna rewaskularyzacja przed operacją niekardiochirurgiczną – wytyczne a rzeczywistość

David Brown; Rita F. Redberg. Continuing Use of Prophylactic Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Stable Coronary Artery Disease Despite Evidence of No Benefit. Déjà Vu All Over Again. JAMA Intern Med. Published online

W USA co roku notuje się ok. 1 mln kardiologicznych powikłań niekardiochirurgicznych  zabiegów operacyjnych.  Są one główną przyczyną zgonów w okresie 30 dni po operacji, a do ich wystąpienia przyczyniają się takie zjawiska pooperacyjne jak stymulacja współczulna, stan prozakrzepowy, hipotensja, hipotermia, tachykardia i zapalenie.

W badaniu z 1984 r. wśród pacjentów skierowanych na operację tętnic obwodowych  u 92%  w koronarografii rozpoznano chorobę wieńcową. Nie dziwi zatem zainteresowanie profilaktyczną rewaskularyzacją przedoperacyjną jako możliwą prewencją powikłań kardiologicznych zabiegu.

W 2004 r. w NEJM opublikowano wyniki  badania CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis). 510 pacjentów przed operacją naczyniową zrandomizowano do profilaktycznej rewaskularyzacji (59% PCI, 41% CABG) i grupy leczonej zachowawczo. W obserwacji o medianie 2,7 roku nie stwierdzono różnic w zakresie śmiertelności (22% vs 23%).

Wyniki te potwierdzają współczesne poglądy, zgodnie z którymi większość zawałów nie wykazuje związku z blaszkami miażdżycowymi krytycznie zwężającymi światło naczynia. 

W marcowym wydaniu JAMA Internal Medicine ukazały się wyniki analizy rejestru National Cardiovascular Data Registry, która objęła ponad 200 000 pacjentów,  u których w latach 2009-2014 wykonano przedoperacyjną koronarografię (w tym tylko 21% ze stabilną choroba wieńcową), z czego 28 000 poddano także profilaktycznemu zabiegowi PCI. Spośród nich 14 pacjentów zmarło, u 83 wystąpił udar a u 473 zawał serca przed docelowym zabiegiem operacyjnym.

Wytyczne ACC/AHA nie rekomendują rutynowej przedoperacyjnej koronarografii ani PCI w celu prewencji powikłań pooperacyjnych. Takie postępowanie, jak wykazano w wysokiej jakości badaniu randomizowanym, nie przynosi  korzyści klinicznych i może być potencjalnie szkodliwe. W opinii autorów komentarza przypomina to sytuację dotyczącą rewaskularyzacji w stabilnej chorobie wieńcowej po publikacji wyników badania COURAGE. które nie wykazało korzyści z rutynowego PCI vs optymalne leczenie farmakologiczne.

Wysiłki badawcze powinny zostać skierowane na znalezienie terapii, która zmniejsza ryzyko kardiologicznych  powikłań pooperacyjnych   poprzez zahamowanie kaskady zjawisk patologicznych wywołanych zabiegiem.

Opracowano na podstawie: JAMA Internal Medicine, 28 marca 2016

Marcin Kargul