Kardiologia, styczeń 2016

Na stronie Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Stanów Zjednoczonych (the US Centers for Disease Control and Prevention – CDC) ukazał się raport przedstawiający trendy śmiertelności chorych z niewydolnością serca (NS) w USA w latach 2000 – 2014 (Ni H, Xu J. Recent trends in heart failure-related mortality: United States, 2000–2014. NCHS data brief, 231. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2015. Report). Raport potwierdził wcześniejsze obserwacje wskazujące na systematyczny spadek śmiertelności chorych z NS (dane skorygowane do wieku, płci i grup etnicznych) w latach 2000 – 2012. Natomiast w okresie 2012 – 2014 stwierdzono wzrost śmiertelności. To zaskakujące wyniki wymagające szczegółowej analizy. Być może wyjaśnienie leży w zmianie przyczyn NS w analizowanym okresie czasu. Według raportu w 2014 w porównaniu do 2000 roku nastąpiła istotna zmiana w etiologii NS. I tak doszło do zmniejszenia częstości występowania choroby wieńcowej (z 35% do 24%) i wzrostu innych chorób sercowo-naczyniowych (z 36% do 41%) oraz chorób niezwiązanych z układem sercowo-naczyniowym (nowotwory, cukrzyca, POChP, przewlekła choroba nerek) (z 29% do 35%). Prawdopodobnie powyższe zmiany w etiologii NS mają wpływ na gorsze wyniki leczenia NS i wzrost śmiertelności obserwowany w latach 2012-2014.

Jak zmniejszyć ryzyko ponownych hospitalizacji pacjentów wypisywanych ze szpitala z powodu zaostrzenia niewydolności serca (NS)? Niewątpliwie warunkiem podstawowym jest stosowanie leczenia zgodnego z obowiązującymi wytycznymi. Ważne znaczenie ma również właściwa opieka poszpitalna. Kontrolna wizyta ambulatoryjna po tygodniu a następnie 4-6 tygodniach od wypisu pacjenta z NS zmniejsza ryzyko ponownej hospitalizacji o 40% w porównaniu do chorych, którzy nie byli włączeni do takiego planu opieki poszpitalnej (Donaho EK, et al. Protocol-Driven Allied Health Post-Discharge Transition Clinic to Reduce Hospital Readmissions in Heart Failure. J Am Heart Assoc. 2015 Dec 23).

Wprawdzie badanie SIGNIFY nie wykazało, żeby dodanie iwabradyny do standardowej terapii poprawiało rokowanie w stabilnej chorobie wieńcowej, to w grupie otrzymującej ten lek pacjenci mieli lepsze poczucie jakości życia oraz zgłaszali istotnie mniejszą liczbę bólów wieńcowych w porównaniu do grupy placebo. To wyniki jednego z „substudy” dotyczącego oceny jakości życia w ramach badania SIGNIFY (Tendera M, et al. Quality of life with ivabradine in patients with angina pectoris: the study assessing the morbidity–mortality benefits of the I f inhibitor ivabradine in patients with coronary artery disease quality of life substudy. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016; DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.115.002091). Poprawa samopoczucia, a nie tylko przedłużenie życia czy uniknięcie zawału serca staje się szczególnie istotne dla pacjenta z przewlekłym schorzeniem, jakim jest choroba wieńcowa. Uzyskane wyniki potwierdzają miejsce iwabradyny w aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, gdzie lek ten jest zalecany w celu zmniejszania objawów u pacjentów ze stabilną postacią choroby wieńcowej.

Zabieg przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVR) staje się coraz częstszą metodą leczenia stenozy aortalnej. Ciekawe dane na temat TAVR przynosi największy na świecie, niemiecki rejestr tych zabiegów (Reinöhl J, et al. Effect of Availability of TAVR on Clinical Practice. N Engl J Med 2015; 373:2438). Autorzy przedstawili zmiany w leczeniu zabiegowym stenozy aortalnej w Niemczech w okresie od 2007 do 2013 roku. W tym czasie wykonano prawie 33 tysiące TAVR i 56 tysięcy operacji chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej (SAVR). Liczba TAVR zwiększyła się ze 144 do ponad 9 tysięcy, a operacji kardiochirurgicznych zmalała z 8.5 tysiąca do 7 tysięcy. Tak więc obecnie w Niemczech zabieg TAVR jest wykonywany częściej niż operacja wymiany zastawki u chorych z ciężką stenozą aortalną. Zrozumiałe jest, że w tej sytuacji do TAVR kwalifikowani są nie tylko chorzy, którzy zostali zdyskwalifikowani od operacji kardiochirurgicznej lub bardzo wysokiego ryzyka operacyjnego (EuroSCORE ≥ 20% i STS > 10%), co jest zgodne z aktualnymi wytycznymi, ale przede wszystkim chorzy umiarkowanego ryzyka. Tendencja do rozszerzania wskazań do TAVR związana jest z odległymi obserwacjami potwierdzającymi skuteczność tych zabiegów, braku sygnałów o uszkodzeniach zastawek (PARTNER 5-lat) oraz postępie technologicznym (nowe generacje zastawek i miniaturyzacja systemów wprowadzających), który doprowadził do skrócenia i uproszczenia techniki zabiegu. Spektakularnym przykładem tego jest przypadek 97-letniej Kanadyjki, która po zabiegu TAVR została tego samego dnia wypisana ze szpitala i udała się samodzielnie autobusem do domu (Genereux P, et al. Same day discharge after transcatheter aortic valve replacement: are we there yet? Cath Cardiovasc Interv. 2015; Epub ahead of print).

Obecność choroby przyzębia zwiększa ryzyko wystąpienia zawału serca (Rydén L et al. Periodontitis Increases the Risk of a First Myocardial Infarction: A Report From the PAROKRANK Study. Circulation 2016 Jan 13; Epub Ahead of Print). Autorzy porównali częstość występowania i stopień zaawansowania choroby przyzębia w grupie ponad 800 chorych z pierwszym zawałem serca w wieku poniżej 75 lat (średnia 62 ± 8 lat) z odpowiednio dobraną grupą osób bez wywiadu przebytego zawału serca z wykorzystaniem analizy wskaźnika skłonności (“propensity score”). U osób z chorobą przyzębia ryzyko zawału serca wzrastało o prawie 50% w porównaniu do osób bez choroby przyzębia po uwzględnieniu różnicy w częstości występowania takich czynników ryzyka jak palenie papierosów, cukrzyca oraz poziom wykształcenia. To kolejna praca wskazująca na znaczenie chorób przyzębia jako nowego czynnika ryzyka choroby wieńcowej.

“Paradoks otyłości” dotyczy również migotania przedsionków (AF) – im wyższy wskaźnik BMI tym mniejsze ryzyko zgonu. Wzrost wskaźnika BMI o 5 kg/m2 zmniejsza ryzyko zgonu o 7%. To zaskakujący wniosek z wyników rejestru ORBIT-AF, który objął prawie 10 tysięcy pacjentów z AF (Pandey A, et al. Association of Body Mass Index With Care and Outcomes in Patients with Atrial Fibrillation. Results From the ORBIT-AF Registry. JACC Clin Electrophysiol. 2016;doi:10.1016). Prawie 80% wszystkich włączonych do rejestru miało nadwagę lub otyłość. Pacjenci z nadwagą i otyłością w porównaniu do osób z prawidłową masą ciała byli młodsi, częściej mieli cukrzycę, nadciśnienie tętnicze i zespół bezdechu sennego. Jak wytłumaczyć lepsze rokowanie pacjentów z AF oraz nadwagą i otyłością w porównaniu do osób z prawidłową masą ciała ? Jednym z potencjalnych mechanizmów wymienionych przez autorów omawianego artykułu jest hipoteza, że patomechanizm AF jest inny u pacjentów z otyłością i nadwagą niż u osób z prawidłową masą ciała. To właśnie w tej ostatniej grupie ma dochodzić do większego pobudzenia układu renina-angiotensyna-aldosteron w odpowiedzi na stres. Nie bez znaczenia może być lepsza kontrola strategii kontroli rytmu u pacjentów z wyższym BMI oraz częstsze stosowania beta-adrenolityków i leków przeciwzakrzepowych.

U co czwartego pacjenta z udarem niedokrwiennym mózgu jego przyczyna pozostaje nieokreślona pomimo wykonania badań diagnostycznych. Do najczęstszych przyczyn zatorowego udaru mózgu o niejasnej etiologii (udar kryptogenny) należy migotanie przedsionków (AF). Arytmia ta w postaci napadowej i bezobjawowej nie jest łatwa do wykrycia. W badaniu CRYSTAL AF pacjenci z udarem kryptogennym byli randomizowani do rutynowej diagnostyki w kierunku AF lub do wszczepienia implantowanego rejestratora arytmii (Brachmann J, et al. Uncovering Atrial Fibrillation Beyond Short-Term Monitoring in Cryptogenic Stroke Patients Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;doi:10.1161/CIRCEP). Po 3 latach AF wykryto, aż u 30% pacjentów z grupy z implantowanym rejestratorem arytmii i jedynie u 3% z grupy, gdzie stosowano rutynową diagnostykę w poszukiwaniu tej arytmii. Implantowany rejestrator arytmii już po 6 miesiącach miał przewagę nad standardową diagnostyką w wykrywaniu AF (9% vs 1.4%). Średni czas do rejestracji AF wynosił 8.4 miesiąca, a ponad 80% napadów arytmii było bezobjawowych. Leczenie przeciwkrzepliwe jest bardzo skuteczne w prewencji kolejnego udaru mózgu pod warunkiem, że dotyczy to chorych z udarem mózgu związanym z AF. Dlatego też tak ważne jest wykrycie AF w tej grupie chory.

Profesor Grzegorz Opolski

 

0 replies on “Kardiologia, styczeń 2016”