Nadciśnienie, luty 2016

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego w świetle badania SPRINT – opis przypadku i dwugłos w dyskusji

W najbliższych miesiącach niektóre tematy będą powracały w naszym serwisie i nie jest to sprawka redaktora naczelnego, który tendencyjnie wybiera zamieszczane następnie materiały. Po prostu, szereg zagadnień jest obecnie przedmiotem bardzo ożywionej dyskusji na łamach prasy medycznej. Do jednych z ważniejszych omawianych zagadnień należy kwestia wartości docelowych ciśnienia tętniczego w świetle wyników badania SPRINT. Dla przypomnienia, w badaniu tym pacjenci z nadciśnieniem tętniczym leczeni do ciśnienia skurczowego <120 mm Hg mieli o 27% mniejsze ryzyko zgonu aniżeli pacjenci z SBP<140 mm Hg. W dyskusji jaka toczyła się na łamach New England Journal of Medicine (NEJM 2015; 373: 2180) czytelnicy przychylili się do opinii jednego z ekspertów (Dr George Bakris), który zalecał utrzymanie dotychczasowej terapii obawiając się powikłań związanych ze stosowanym leczeniem przeciwkrzepliwym. Dr Bakris zwracał uwagę na większe ryzyko omdleń i hipotonii w grupie „intensywnej” ale nie wspomniał, że nie obserwowano zwiększonej częstości upadków w porównaniu do leczenia „standardowego”. Liczne dane – np. brak różnicy w częstości udarów, powodują, że należy poczekać na dalsze analizy badania SPRINT zanim zaczniemy zmieniać wytyczne.

 

Choroby sercowo-naczyniowe w USA – raport American Heart Association 2016

W poprzednim miesiącu serwis zawierał informacje o chorobowości i śmiertelności sercowej w Europie w oparciu o dane z roku 2013, w tym miesiącu – podobne wiadomości z USA (Circulation 2015;131:e290). Porównując Polskę z Ameryką: mamy mniej otyłych ale więcej palaczy. Przy bardzo podobnym odsetku dorosłych z nadciśnieniem tętniczym (32%), Amerykanie są bardziej świadomi zagrożeń z tym związanych niż Polacy (82% wobec 60%) oraz częściej osiągają kontrolę ciśnienia w trakcie terapii (54% wobec 26%).

 

Ranking diet 2016

Wraca doroczny ranking najlepszych diet. Tym razem amerykańscy eksperci oceniali 38 (a nie 32 jak w poprzednim roku) diet, ale wyniki pozostają prawie identyczne (http://health.usnews.com/best-diet) . Zwycięzcą ponownie została dieta DASH w kategorii ogólnej i diety najlepszej dla zdrowia. W kategorii najbardziej odchudzająca dieta – Dieta Strażników Wagi (Weight Watchers). Za najlepszą dla osób z chorobami układu krążenia uznano dietę Ornisha – amerykańskiego badacza, który wykazał w latach 80-tych, że zmiana sposobu odżywiania pozwala na zatrzymanie postępu miażdżycy tętnic wieńcowych. Dieta Ornisha – obecnie twórcy instytutu swojego imienia oraz doradcy wielkich koncernów żywieniowych, opiera się na podziale produktów na 5 grup od najlepszych do najgorszych i ma na celu znaczną redukcje stężenia cholesterolu. Warto jednak zauważyć, że znacznie łatwiejsza do stosowania dieta DASH w tej kategorii również zajmuje wysokie 3 miejsce.

 

Porada odnośnie wysiłku fizycznego powinna być priorytetem w codziennej praktyce klinicznej

Dieta to jeden z elementów odpowiedniego stylu życia, niezwykle ważne miejsce zajmuje także aktywność fizyczna. Zwracają na to uwagę autorzy artykułu, który zawiera proste instrukcje dla lekarzy dotyczące odpowiedniego poradnictwa (JAMA 2015; 314: 2617) . Dane z USA wskazują, że tylko 34% pacjentów otrzymuje od swojego lekarza stosowane zalecenia. Nie możemy w tej kategorii zmierzyć się z Ameryką ponieważ nie ma podobnych danych dla Polski. W uchwalonej w 2015 roku Ustawie o Zdrowiu Publicznym, działania w obszarze aktywności fizycznej znajdują się na ostatnim miejscu zadań, jakie ma realizować Ustawa, głównie poprzez Fundusz Rozwoju Kultury Fizycznej, finansujący przebudowę, remonty i budowę obiektów sportowych.

 

Nagłe zatrzymanie krążenia nie zawsze takie nagłe – objawy zwiastujące u połowy pacjentów

Wracając na chwilę do badania SPRINT – redukcja śmiertelności w grupie leczonej „intensywnie” wynikała głównie ze spadku ryzyka nagłego zgonu sercowego. Ostatnie badania wskazują, że połowa ofiar ma w ciągu poprzedzających godzin dolegliwości , czasami nawet na kilka dni przed wystąpieniem zdarzenia (Ann Intern Med 2016 ;164:23). Co niezwykle ważne: nagły zgon nie tylko nie jest taki nagły ale także nieuchronny. Te same badania dowodzą, że natychmiastowa interwencja medyczna zwiększa szanse przeżycia pięciokrotnie!

 

Suplementacja witaminy D a ryzyko upadków. Historia się powtarza?

W środowisku medycznym w Polsce działa sekta wyznawców witaminy D. W licznych artykułach jej członkowie podkreślają cudowne właściwości tej witaminy, jej brak czyniąc winnym większości powszechnie występujących chorób. Tymczasem, poza danymi z badań obserwacyjnych nie mamy przekonujących dowodów na skuteczność suplementacji w prewencji szeregu chorób i powikłań. Co więcej, zakończone badania kliniczne nie potwierdzają cudownych właściwości wit D, nie tylko w terapii nadciśnienia tętniczego czy zapobieganiu zakażeniom, ale także w zapobieganiu złamaniom osteoporotycznym (JAMA Intern Med. 2016 ;176:171). Zatem zanim zaczniemy wierzyć w pleotropowe działanie tej witaminy, poczekajmy na wyniki toczących się dużych badań takich, jak VITAL (VITamin D and OmegA-3 TriaL), w którym uczestniczy 25,874 kobiet I mężczyzn przyjmujących codziennie 2000 jednostek witaminy D3 oraz kwasy omega-3 celem zmniejszenia ryzyka nowotworów, choroby wieńcowej i udaru.

 

Nowe leki hipolipemiczne z grupy inhibitorów PCSK-9: należy kierować się ostrożnością

Wśród wracających – i to zapewne nie raz, tematów roku 2016 znajda się także inhibitory PCSK9. Tym razem, autorzy komentarza z JAMA podkreślają, że leki te mogą być – potencjalnie – nadużywane i stosowane tam gdzie można nadal leczyć statynami (JAMA 2015: 314: 1909). Należy zgodzić się z autorami zgłaszając tylko jedno ale. Co jeśli potwierdzą się dotychczasowe dane wskazujące na dużą skuteczność antyPCSK9 i ich odległe bezpieczeństwo? Już dziś wiemy, że nie wywołują typowych powikłań związanych ze stosowaniem statyn, takich jak miopatia i cukrzyca. Czy nie będą to leki, które w przyszłości zastąpią statyny?

 

Spironolakton w opornym nadciśnieniu tętniczym – trudno się oprzeć! Wyniki badania PATHWAY-2

Na koniec – nareszcie – coś o nadciśnieniu. Brytyjskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (BHS) przeprowadziło 3 badania kliniczne pod akronimem PATHWAY. Wszystkie 3 próby mają na celu znalezienie optymalnej metody terapii nadciśnienia tętniczego:
PATHWAY-1 – czy rozpoczynanie terapii lekiem złożonym (losartan/HCTZ) pozwala na szybsze osiągnięcie ciśnienia docelowego niż monoterapia (HCTZ)?
PATHWAY- 2 – Który lek powinien być czwartym kolejnym (po diuretyku/inhibitorze RAS/antagoniście wapnia) w terapii nadciśnienia opornego: doksazosyna, bisoprolol czy spironolakton?
PATHWAY-3 – Czy skojarzenie leków moczopędnych (amiloryd + HCTZ) jest lepsze niż monoterapia każdym z nich?

Do chwili obecnej zakończyły się badania PATHWAY-2 i -3, w obu wygrał diuretyk powodujący retencję potasu w skojarzeniu z innymi lekami. Dla skuteczności terapii znaczenie ma wyjściowa aktywność układu renina-angiotensyna. W PATHWAY-2, u chorych z wysoką aktywnością reninową osocza lepszy efekt hipotensyjny miał miejsce u pacjentów otrzymujących bisoprolol niż spironolakton (Lancet 2015; 386: 2032).

Profesor Zbigniew Gaciong