Nadciśnienie, styczeń 2016

W Nowy Roku wracają tematy, które pojawiały się już wcześniej w serwisie. Do takich należy akcja prowadzoną przez Fundację Amerykańskiego Towarzystwa Internistycznego pod hasłem “Wybieraj rozsądnie” (Choosing Wisely). Podstawowym jej celem jest unikanie niepotrzebnych medycznych procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Do akcji włączyła się także redakcja JAMA, która zamieszcza artykuły pod wspólnym nagłówkiem „Mniej daje więcej” (Less is more), w których omawiane są publikacje uzasadniające zmianę dotychczasowych schematów postępowania.

W cytowanym w serwisie artykule (JAMA Intern Med. 2015;175:1960) zwraca uwagę analiza dotycząca zasad postępowania diagnostycznego. Nawet obecnie, przy dominacji procedur i supernowoczesnych technologii, badanie kliniczne wystarcza do postawienia rozpoznania w 80% przypadków. Warto też zapamiętać z tego opracowania, że u prawie 1/3 osób zgłaszających się do lekarza nie wykrywa się żadnej choroby!

Przysłowie głosi „co za dużo to niezdrowo” i uzasadniają to także wyniki badania epidemiologicznego w Danii, które wskazują na wzrost ryzyka zgonów u osób uprawiających ekstremalne wysiłki fizyczne (JAMA 2015; 314: 1915). Nie jest to jednak powszechnie akceptowany pogląd: obserwacje zawodowych kolarzy (z epoki przed dopingiem) wskazują , że żyli oni dłużej niż ich rówieśnicy, którzy nie uprawiali sportu wyczynowego. Jak zawsze, badania epidemiologiczne mogą jedynie tworzyć przesłanki do dalszych badań. Niestety, bardzo trudno wyobrazić sobie długoterminowe prospektywne badanie kliniczne porównujące wpływ różnego stopnia wysiłku fizycznego na chorobowość i śmiertelność. Wymierne są korzyści jakie miasto Kopenhaga odnosi z powszechnego posługiwania się rowerami, których na co dzień używa 50% wszystkich mieszkańców. Okazuje się, że z tytułu zmniejszenia zanieczyszczenia środowiska, hałasu, koniecznych remontów ulic miasto oszczędza 34 miliony dolarów rocznie.

Według danych z 2013 roku, Duńczycy nie należą do najdłużej żyjących narodów Europy Zachodniej (Eur Heart J 2015; 36: 2696). Oczekiwany czas życia dziewczynki urodzonej w Danii w roku 2013 wynosi 82.4 roku, 3 lata mniej niż jej rówieśniczki we Włoszech, Francji czy Szwajcarii, a 1 rok krócej niż Szwedki czy Niemki. Dla mężczyzn, oczekiwana długość życia to tylko78 lat i Duńczycy wyprzedzają jedynie Finów i Portugalczyków. Co ciekawe, znacznie lepiej wypadają Duńczycy w analizie zgonów sercowo-naczyniowych, znacząco przegrywając jedynie z Francją (mężczyźni i kobiety) oraz Hiszpanią (mężczyźni). Natomiast w ostatnim rankingu ONZ zostali najbardziej szczęśliwym krajem na świecie, co wiąże się z rozbudowanym systemem świadczeń społecznych, mała ingerencją w osobiste życie obywateli i niskim poziomem korupcji.

W badaniach klinicznych współistnienie innych chorób (niewydolności nerek, depresji) bywa często kryterium wykluczającym udział pacjenta w badaniu. Powstaje pytanie czy korzyści wykazane w badaniach prowadzonych w populacji poddanej wcześniejszej selekcji dotyczą także chorych z codziennej praktyki? Wątpliwości wydają się to zasadne ponieważ w licznych próbach większość „normalnych” pacjentów nie mogła by brać udziału. Dotyczy to zwłaszcza osób w wieku podeszłym. Przykładowo, spośród osób po 65 roku życia, 70% nie mogłoby być włączonych do żadnego badania w nadciśnieniu tętniczym. Cytowane w serwisie dane z badań obserwacyjnych potwierdzają korzyści udowodnione w badaniach klinicznych (BMJ 2015;351:h4984). Warto o tym pamiętać, ponieważ lekarze powstrzymują się przed włączeniem skutecznej terapii uważając, że schorzenia współistniejące ograniczają jej skuteczność.

Przez ostatnie lata toczy się dyskusja o roli beta-adrenolityków w terapii chorób układu krążenia. W niektórych wytycznych, jak rekomendacje brytyjskie leczenia nadciśnienia tętniczego, znalazły się w grupie leków czwartego wyboru. Pojawiły się także meta-analizy (Am J Med 2014;127:939) wskazujące na brak korzyści z terapii lekami z tej grupy także u pacjentów z przebytym zawałem serca. Powyższych danych nie potwierdza – zamieszczona w serwisie, kolejna analiza wyników badania EUROPA, w którym uczestniczyli pacjenci ze stabilną choroba wieńcową (Am Heart J 2015:70:1092). W grupie chorych otrzymujących kombinację beta-bloker/peryndopryl redukcja ryzyka zgonu wynosiła 60% w porównaniu do pacjentów bez beta-blokera i placebo zamiast inhibitora ACE.

Z pewnością w roku 2016 co raz częściej będą pojawiały się informacje o nowej klasie leków – inhibitorach PCSK9 (JAMA 2015;314:1443). Powodów jest kilka: jest to nowa grupa, o dużej skuteczności w redukcji stężenia cholesterolu, także w grupach pacjentów, takich jak osoby z rodzinną hipercholesterolemią czy nietolerujący statyn. Ale najważniejszą informacją będzie ogłoszenie wyników pierwszego prospektywnego badania klinicznego (FOURIER) dotyczącego prewencji powikłań sercowo-naczyniowych. Oczekuje się, że rezultaty poznamy w drugiej połowie 2016 roku.

Prof. Zbigniew Gaciong

0 replies on “Nadciśnienie, styczeń 2016”