Przewlekła choroba nerek – kiedy rozpoczynać dializoterapię, jakie czynniki mają wpływ na decyzję w codziennej praktyce? Dane z USA

Susan P. Y. Wong i wsp.Timing of Initiation of Maintenance Dialysis,. A Qualitative Analysis of the Electronic Medical Records of a National Cohort of Patients From the Department of Veterans Affairs. JAMA Intern Med. 2016;176(2):228-235

W ostatnich dekadach istnieje tendencja do wcześniejszego inicjowania dializoterapii (DT) w przebiegu przewlekłej choroby nerek. Przyczyny tego trendu nie są dobrze poznane. Chociaż istnieją szczegółowe wskazania do DT, w praktyce często istnieje niepewność co do optymalnego czasu rozpoczęcia DT u danego pacjenta.

Badania obserwacyjne oceniające związek czasu inicjacji DT z rokowaniem są sprzeczne. Większość wskazuje na wyższą śmiertelność przy wcześniejszej DT (lub przy wyższym e-GFR). Może to być częściowo wytłumaczone starszym wiekiem, częstszą współchorobowością i znaczniejszym niedożywieniem ale także może wynikać z niekorzystnego wpływu DT na serce, przyspieszonej utraty resztkowej funkcji nerek czy uogólnionego stanu zapalnego związanego z DT.

Są też jednakże badania, które nie wykazały pogorszenia rokowania a potencjalne korzyści (lepsza kontrola wolemii, unikanie powikłań mocznicy) są cytowane jako uzasadnienie wczesnej DT.

W prospektywnym badaniu IDEAL (The Initiating Dialysis Early and Late) pacjentów randomizowano do rozpoczynania DT przy wyższym (10-15 mL/min/1.73 m2) lub niższym (5-7 mL/min/1.73 m2) e-GFR. Nie wykazano różnic w przeżyciu i innych wskaźnikach klinicznych, wcześniejsza DT wiązała się z większymi kosztami i dłuższym czasem życia na dializoterapii.

W JAMA Internal Medicine opublikowano pracę nt.  czynników wpływających na czas rozpoczęcia DT w codziennej praktyce klinicznej w USA. Analizę oparto na dokumentacji medycznej 1691 pacjentów (weteranów z bazy Department of Veterans Affairs) u których rozpoczęto DT w latach 2000-2009.

Średnia wartość (SD) e-GFR przy inicjacji DT wyniosła 10.4 (SD 5.7) mL/min/1.73 m2. Czas rozpoczęcia DT odzwierciedlał trzy powiązane czynniki:

– praktykę kliniczną poszczególnych lekarzy

– stany kliniczne w tym ostre zachorowania oraz zabiegi medyczne, które poprzedzały rozpoczęcie DT

– interakcje pomiędzy pacjentem a lekarzem, mającymi niekiedy odmienne zdanie

Zdaniem autorów wyniki pokazują złożoność procesu decyzyjnego przy inicjacji dializoterapii w codziennej praktyce oraz sugerują możliwości uczynienia tej decyzji bardziej „zorientowanej na pacjenta” (patient-centered).

Opracowano na podstawie: JAMA Internal Medicine, 25 stycznia 2016

Marcin Kargul