Psychiatria, grudzień 2015

W etiopatogenezie depresji czynniki genetyczne odgrywają istotną rolę. Ryzyko zachorowania w ciągu życia na depresję (chorobę afektywną jednobiegunową) wynosi 8-12% populacji. Wskaźnik odziedziczalności tej choroby w badaniach bliźniąt oszacowano na poziomie 37%, natomiast w badaniach podobieństwa genetycznego osób niespokrewnionych jako 32%.

W jednym z ostatnich numerów czasopisma PLoS One (2015, 10, e0142197) badacze szkoccy (Fernandez-Pujals i wsp) przedstawiają dane zebrane podczas badania przeprowadzonego w ramach projektu Generation Scotland: Scottish Family Health Study, które obejmowało 20 198 osób. Kryteria depresji spełniło 2706 osób, z czego rozpowszechnienie w tej populacji obliczono jako 12,2%. Zwiększone ryzyko zachorowania miało związek z płcią żeńską, brakiem zatrudnienia związanym z niepełnosprawnością, aktualnym paleniem tytoniu, nadużywaniem alkoholu w wywiadzie oraz zamieszkiwaniem na terenach o wyższym poziomie ubóstwa. Nieskorygowany współczynnik odziedziczalności oszacowano na 44% a po uwzględnieniu wspólnych rodzinnych czynników środowiskowym na 28%. Wyników nie zmieniała znacząco analiza uwzględniająca płeć chorych, wiek zachorowania oraz przebieg choroby. Wykazano natomiast, że przepadku nawracających epizodów depresyjnych predyspozycja genetyczna odgrywała większą rolę niż w przypadku pojedynczych epizodów. Autorzy konkludują, że dane uzyskane w badaniu rodzin szkockich potwierdzają znaczenie predyspozycji genetycznej w depresji jednobiegunowej, a w odniesieniu do czynników ryzyka ich wyniki okazały się podobne do tych, które zebrano w innych poprzednich badaniach.

Artykuł autorstwa prof. Guya Goodwina, obecnego prezydenta European College of Neuropsychopharmacology, opublikowany na łamach Dialogues in Clinical Neurosciences (2015, 17, 249) porusza zagadnienie częściowego pokrywania się stanów lęku, depresji i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego w kontekście patogenetycznym i terapeutycznym. DSM-5 wprowadziła zmiany w klasyfikacji zaburzeń lękowych – przesunięto zespół obsesyjno-kompulsyjny (obsessive-compulsive disorder – OCD) z zaburzeń lękowych do oddzielnej grupy: zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne i pokrewne, w której umieszczono także dysmorfofobię, zbieractwo, trichotilomanię i zaburzenie dotyczące skubania skóry (skin picking). Zaburzenia lękowe obejmują: zespół lęku uogólnionego, fobie specyficzne, fobię społeczną, agorafobię i zaburzenie paniczne.

Wspólny wymiar patogenetyczny tych trzech zaburzeń polega na ich częstej współ-chorobowości. Dotyczy to głównie depresji i zaburzeń lękowych oraz depresji i OCD. Badania bliźniąt płci żeńskiej wykazały duży obszar wspólnej predyspozycji do depresji i zespołu lęku uogólnionego (Kendler i wsp., Arch Gen Psychiatry, 2003). Innym elementem powiązania między tymi zaburzeniami jest podobne doświadczanie negatywnych emocji. Cecha neurotyczności jest silnie związana z predyspozycją do depresji i zespołu lęku uogólnionego, w mniejszym stopniu OCD.

Wspólnym wymiarem terapeutycznym tych trzech zaburzeń jest zastosowanie we wszystkich leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów transportera serotoniny (SSRI) aczkolwiek terapia poszczególnych zaburzeń wykazuje różnice co do dawki i sposobu stosowania tych leków. Omawiając inne środki farmakologiczne stosowane w terapii tych zaburzeń, takie jak selektywne inhibitory transportera noradrenaliny i serotoniny (NSRI), inhibitory monoaminooksydazy czy modulatory przekaźnictwa GABA-ergicznego prof. Goodwin zwraca uwagę na potencjalne korzyści związane ze stosowaniem agomelatyny, nowego leku przeciwdepresyjnego o specyficznym mechanizmie działania, który okazał się skuteczny w leczeniu zarówno ostrej fazy jak i zapobieganiu zaostrzeń w zaburzeniu lękowym uogólnionym, a także obiecujący w OCD (omówienie z lipca 2015). Szczególnie korzystne w odniesieniu do agomelatyny jest mniejsze ryzyko zespołu odstawiennego i dysfunkcji seksualnych w porównaniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.

W piśmiennictwie wiele miejsca poświęcono depresji o znacznym nasileniu występującej po incydencie sercowym. Natomiast wielu pacjentów doświadcza przemijających, ale znaczących zaburzeń emocjonalnych wkrótce po przebytych ostrych incydentach kardiologicznych, określanych jako „cardiac blues”. Dotyczy to chorych po zawale serca lub innych ostrych zespołach wieńcowych czy po zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych. Często doświadczane emocje to dyskomfort psychiczny, obniżony lub labilny nastrój, smutek, obawa, poczucie winy lub gniew. Zmiany nastroju obejmują znużenie, irytację, płaczliwość, utratę przyjemności z wykonywania codziennych aktywności, izolowanie się od innych osób, wczesne budzenie i inne zaburzenia snu, zmiany apetytu i potrzeb seksualnych. Zmiany poznawcze, które typowo towarzyszą tym objawom obejmują zapominanie, trudności w koncentracji, koszmary senne, obniżone poczucie własnej wartości, obawy dotyczące dalszego wypełniania pełnionych ról, szczególnie dotyczące pracy zawodowej, zdrowia fizycznego, niezależności, pesymistycznego widzenia przyszłości. Uważa się, że prawie wszyscy pacjenci doświadczają co najmniej kilku wymienionych objawów.

Wcześnie pojawiające się dolegliwości traktowane są jako część prawidłowej reakcji emocjonalnej na samą chorobę oraz hospitalizację i ustępują w ciągu 2-3 miesięcy, ale u jednego na pięciu pacjentów rozwijają się objawy spełniające kryteria epizodu depresyjnego, z czym wiąże się gorsze rokowanie. Dlatego zaleca się aby wszyscy pacjenci kardiologiczni byli obserwowani pod kątem objawów depresyjnych w okresie zaostrzeń. Edukacja co do rozpoznawania tych objawów i radzenia sobie z nimi może mieć kluczowe znaczenie w powrocie do zdrowia.

W artykule autorów australijskich (Murphy i wsp.) opublikowanym na łamach Australian Family Physician (2015, 44, 826) przedstawiono preferencje pacjentów co do informacji, jakie chcieliby otrzymać na temat „cardiac blues”. 166 pacjentów kardiologicznych leczonych w dwóch szpitalach w ciągu sześciu miesięcy pytano trzykrotnie o stan emocjonalny oraz preferencje dotyczące otrzymywania informacji o stanie zdrowia. 81 % badanych chorych chciałoby otrzymać informację czego mogą się spodziewać w swoim stanie emocjonalnym po epizodach kardiologicznych. Oczekiwaliby wskazówek w formie pisemnej jako broszur informacyjnych oraz informacji ustnej od opiekujących się nimi lekarzy w czasie pobytu w szpitalu lub wkrótce po jego opuszczeniu. Okazało się, że tylko 10 % spośród badanych chorych otrzymało oczekiwane informacje w odpowiednim czasie.

Inteligencja emocjonalna odnosi się do tych zdolności, które są odpowiedzialne za przetwarzanie informacji niosących ze sobą przekaz emocjonalny i wykorzystanie ich w celu podjęcia adekwatnego działania, umożliwiającego adaptacyjne zachowanie czy rozwiązanie problemu. Wyróżnia się następujące komponenty inteligencji emocjonalnej: zdolność do rozpoznawania emocji; zdolność do regulowania emocji oraz zdolność do wykorzystania emocji dla wspomagania myślenia i działania. Zdolność do regulowania emocji ma prawdopodobnie największe znaczenie dla radzenia sobie ze skutkami stresu.

Autorzy hiszpańscy (Extremera i Rey) w artykule opublikowanym w piśmie Frontiers in Psychology (2015, 6, 1632) badali związek między inteligencją emocjonalną, umiejętnością regulowania emocji a odczuwaniem stresu i dobrego samopoczucia. Przeanalizowano 665 ankiet (336 wypełnionych przez kobiety i 329 przez mężczyzn, średnia wieku 36 lat. Okazało się, że zarówno kobiety jak mężczyźni podobnie odczuwają stres, depresję oraz subiektywne poczucie szczęścia. Zauważono jednak, że umiejętność regulowania emocji miała większe znaczenie w grupie mężczyzn – wśród mężczyzn którzy odczuwali wysoki poziom stresu, ci którzy wykazywali się lepszą umiejętnością regulacji emocji zgłaszali lepsze samopoczucie i mniej objawów depresyjnych w porównaniu z tymi, u których umiejętność regulacji emocji była słabsza. Jak zauważają autorzy dane te pokazują, że planując programy uczące radzenia sobie ze stresem trening umiejętności regulowania emocji może być bardziej korzystny dla mężczyzn niż kobiet.

Autorzy z Londynu (Wilson i Lader) publikacji dokonali przeglądu literatury z ostatnich 10 lat dotyczącej najlepszych metod kończenia terapii lekami przeciwdepresyjnymi tak, aby uniknąć pojawienia się nieprzyjemnych objawów odstawiennych. Wynika z niego, że po długotrwałym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych niezbędna jest stopniowa redukcja dawki, szczególnie u pacjentów, którzy doświadczali ciężkich objawów depresji. Zespół odstawienia występuje rzadziej i jest mniej nasilony w przypadku stosowania leków o dłuższym okresie półtrwania np. fluoksetyny dlatego rekomenduje się zmianę na ten lek, jeśli obawiamy się zwiększonego ryzyka wystąpienia zespołu odstawienia. Podkreśla się potrzebę edukacji pacjentów i wsparcia podczas kończenia leczenia farmakologicznego. Terapia poznawczo – behawioralna może być użytecznym narzędziem ułatwiającym pacjentom radzenie sobie w tym okresie.

Istnieją doniesienia, że w przypadku niektórych nowych leków, jak agomelatyna, nie obserwuje się zespołu odstawienia. Wykazano to badaniu porównawczym z paroksetyną przy użyciu kwestionariusza DESS (Discontinuation-Emergent Signs and Symptoms). Autorzy publikacji zwracają jednak uwagę na brak kontrolowanych badań dotyczących strategii wycofywania się ze stosowania leków przeciwdepresyjnych, które pozwoliłyby stworzyć konkretne wytyczne postępowania – jak dotychczas wydaje się to bardziej sztuką niż opartą na faktach wiedzą.

Palenie jest aktualnie uznawane za chorobę przewlekłą spowodowaną uzależnieniem od nikotyny i będąca jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju wielu innych schorzeń. Ocenia się, że rocznie palenie jest przyczyną 6 milionów zgonów na świecie. W ostatnich dekadach odsetek osób palących w wielu krajach znacząca spada. W Brazylii, w latach 1989-2008 odsetek palących zmniejszył się z 32% do 17,1%. Wytyczne dotyczące pomocy w zaprzestaniu palenia zalecają stosowanie wsparcia psychologicznego w połączeniu z farmakoterapią z użyciem preparatów nikotyno-zastępczych, bupropionu lub warenikliny, co zwiększa szansę na sukces w walce z nałogiem. Uważa się, że niepowodzenia w rzucaniu palenia mogą wiązać się wysokim poziomem lęku, obniżeniem nastroju i objawami stresu jak również niskim poziomem motywacji do pozbycia się nałogu.

Autorzy brazylijscy (Pawlina i wsp) w artykule opublikowanym w Jornal Brasileiro de Pneumologia (2015, 41, 433) przedstawiają wyniki badania przeprowadzonego w grupie 142 pacjentów, którzy zdecydowali się na udział i ukończyli sześciomiesięczny program mający pomóc w rzuceniu palenia. Wszyscy uczestnicy programu otrzymywali nikotynową terapię zastępczą, bupropion oraz uczestniczyli w sesjach grupowej terapii poznawczo- behawioralnej. W trakcie programu trzykrotnie oceniano poziom lęku, objawów depresji, stresu i motywacji. Po 6 miesiącach 81 osobom (57%) udało się skutecznie rzucić palenie. Ogółem zaobserwowano zmniejszający się poziom leku, depresji i stresu i zwiększenie motywacji w trakcie programu. Zmiany te były wyraźniejsze u osób, u których odnotowano sukces terapeutyczny.

W tym kontekście ciekawe jest zagadnienie stresu. Palacze utrzymują, że palenie ma dla nich działanie uspokajające i niwelujące stres. Jednakże paradoksalnie, poziom stresu u osób palących jest większy niż u niepalących. Relaksujący efekt palenia jest szybki ale przemijający, wiąże się ze stężeniem nikotyny we krwi, kiedy się ono obniża napięcie i drażliwość powracają. Podczas rzucania palenia poziom stresu może być podwyższony przez pierwsze 14 dni abstynencji, co wiąże się z objawami abstynencyjnymi, ale po tym czasie ulega obniżeniu.

Prof. Janusz Rybakowski