Spironolakton w opornym nadciśnieniu tętniczym – trudno się oprzeć! Wyniki badania PATHWAY-2

Sternlicht H, Bakris G. Spironolactone for resistant hypertension—hard to resist?  Lancet 2015; 386:2032-2034 (dostępny pełen tekst)

Nadciśnienie tętnicze oporne (NTO) jest definiowane jako brak osiągnięcia docelowych wartości RR pomimo leczenia 3 lekami, w tym diuretykiem w maksymalnych tolerowanych dawkach. Uważa się, że oporne nadciśnienie tętnicze częściej wiąże się z niechęcią chorego do zmiany stylu życia, nawyków żywieniowych, ograniczenia ilości spożywanego alkoholu oraz redukcji masy ciała, a nie – jak dotychczas sądzono – z nieprzyjmowaniem zaleconych leków. Utrudnia to lekarzowi walkę z tym schorzeniem.

Dotychczasowe sposoby leczenia – modyfikacja układu współczulnego (alfa i B-blokery) lub denerwacja tętnic nerkowych – nie przyniosły zadowalających efektów w terapii NTO. W The Lancet ukazał się komentarz dotyczący wyników badania PATHWAY-2, w którym porównywano spironolakton z placebo, bisoprololem i doksazosyną w populacji pacjentów z NTO.

Do badania włączono 335 pacjentów w wieku 18-79 lat u których pomimo leczenia ACEi/sartan + bloker wapnia + diuretyk w pełnych dawkach nie uzyskano wartości RR<140/90 mm Hg mierzonych w gabinecie i RR<130/90 mm Hg w warunkach domowych. W ramach badania, do dotychczas otrzymywanej terapii w sposób sekwencyjny dodawano na 12 tygodniowe okresy jako czwarty lek spironolakton (max 50mg/dobę),  bisoprolol (max 10mg/dobę),  doksazosynę (max 8mg/dobę) lub placebo a kolejność w której ustawiano leki była losowa. Przez pierwsze 6 tygodni badany lek podawano w zmniejszonej, a przez kolejne 6 tygodni w pełnej dawce. Jeśli pacjent zgłaszał nietolerancję któregoś z preparatów przechodzono od razu do kolejnego leku bez zachowania 12 tygodni leczenia.

Ostatecznie 230 pacjentów z NTO przyjęło pełne leczenie tj. było leczonych 12 tygodni każdym z leków. W trakcie leczenia dokonywano analizy RR w warunkach domowych i w gabinecie.

Stwierdzono, że spironolakton obniżał ciśnienie  w warunkach domowych średnio o 8,7 mm Hg silniej w porównaniu do placebo, o 4,03 mm Hg w porównaniu do doksazosyny i o 4,48 mm Hg silniej niż bisoprolol. 58% procent chorych leczonych spironolaktonem osiągnęło cel terapeutyczny leczenia w porównaniu do 42% leczonych doksazosyną i 43% leczonych bisoprololem.
Odsetek istotnych działań niepożądanych we wszystkich grupach leków nie przekroczył 3%

Autorzy komentarza stwierdzają, że badanie PATHWAY-2 dostarcza silnych dowodów na skuteczność hipotensyjną spironolaktonu w NTO. Ograniczeniem badania jest brak przerw między kolejnymi 12 tygodniowymi okresami przyjmowania danego leku, co mogło sprawić, że działania leków nakładały się na siebie (np. przedłużone działanie spironolaktonu). Ograniczeniem badania jest również specyfika populacji – średnia masa ciała badanych wynosiła 94 kg, osoby te miały też bardzo wysokie spożycie sodu.

Z pewnością spironolakton należy wziąć pod uwagę jako czwarty leku u chorych z NTO, a także z przewlekłą chorobą nerek w stopniu 1 i 2 oraz otyłych. Być może, wraz z wprowadzeniem nowych antagonistów aldosteron jak finerenon lub leków wychwytujących potas np. patiromer będzie możliwe również rozszerzenie strategii leczenia na chorych z bardziej zaawansowaną chorobą nerek.

Opracowano na podstawie: Lancet, 21 listopada 2015
Łukasz Jankowski