Wyzwania w leczeniu niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową – przegląd badań klinicznych

Becher P, Fluschnik N i wsp. Challenging aspects of treatment strategies in heart failure with preserved ejection fraction: “Why did recent clinical
trials fail?” World J Cardiol 2015; 7(9): 544-554 (dostępny pełen tekst)

Niewydolność serca (HF) jest jedną z głównych przyczyn hospitalizacji w populacji osób starszych a częstość jej występowania wzrasta wraz ze starzeniem się społeczeństw. Około 50% chorych z objawową HF ma zachowaną frakcję wyrzutową lewej komory. Ten typ HF częściej spotykany jest u kobiet i u osób starszych, obciążonych nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i otyłością.

Wśród chorych z HF z zachowaną frakcją wyrzutową (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) w dużych badaniach klinicznych nie ustalono jak dotychczas  mającej ogólne zastosowanie strategii postępowania. W leczeniu schorzenia zwraca się przede wszystkim uwagę na łagodzenie objawów i poprawę jakości życia. W World Journal of Cardiology ukazał się artykuł podsumowujący dotychczasowe strategie terapeutyczne w HFpEF.

Interesujące są pojawiające się doniesienia dotyczące korzyści odnoszonych przez pacjentów stosujących nebivolol w HFpEF (badanie SENIORS), wymaga to jednak dalszych badań. W 2015 rozpoczęło się duże badanie wieloośrodkowe (Pieske i wsp. Charite – Berlin) na grupie 2300 osób mające wyjaśnić wpływ B-blokerów u pacjentów z HFpEF.

W badaniu PEP-CHF, badającym wpływ perindoprilu na osoby starsze z HFpEF, nie uwidoczniono istotnych statystycznie korzyści w odniesieniu do pierwszorzędowego punktu końcowego (zgony ze wszystkich przyczyn i hospitalizacje z powodu HF), zaobserwowano jednak korzystny trend w kierunku skrócenia średniego czasu i częstości hospitalizacji z powodu HF. Zdaniem autorów obserwacja ta dostarcza argumentów na rozważenie stosowania leku.

Ze względu na brak jednoznacznych wyników obecne wytyczne  nie definiują  stosowania B-blokerów oraz ACEi/ARB  jako leczenia HFpEF, pozostawiając te leki do stosowania w leczeniu zaburzeń współistniejących, jak nadciśnienie czy migotanie przedsionków.

Nie wykazano jak dotychczas istotnych korzyści ze stosowania ranolazyny, w toku jest badanie dotyczące stosowania sildenafilu w HFpEF, choć pierwsze dane dotyczące wpływu leku na relaksację lewej komory są obiecujące. Trwa również badanie dotyczące iwabradyny w tej grupie chorych. Dyskusyjne pozostaje stosowanie spironolaktonu – wykazano zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu HF ale także zwiększone ryzyko niewydolności nerek i hiperkaliemii w grupie leczonych tym lekiem.

Brak jest wyników dotyczących wpływu implantowanych kardiowerterów i urządzeń resynchronizujących na pacjentów z HFpEF. Duże badanie dotyczące terapii resynchronizującej u pacjentów z frakcją wyrzutową 36-50% zostało przerwane ze względu na brak odnoszonych korzyści.

Autorzy zwracają uwagę na  badania nowych potencjalnych terapii w HFpEF. Jedną z możliwości terapeutycznych jest zastosowanie stymulacji cGMP – substancja BAY1021189 jest badana w trwającej analizie SOKRATES (soluble guanylate cyclase stimulator in HF patients with PRESERVED EF). Zachęcające są wyniki badania PARAMOUNT, w którym jednoczesny inhibitor układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz hormonu neprylizyny (odpowiedzialnego za rozpad peptydów natriuretycznych) – cząsteczka LCZ696 okazała się działać korzystnie na wymiary lewej komory oraz istotnie zmniejszać stężenie NT-proBNP u chorych z HFpEF.

Autorzy podkreślają, że stworzenie satysfakcjonującej strategii postępowania w HFpEF wymaga dalszych badań klinicznych. Problemem z którym mierzą się jak dotychczas badacze jest trudność porównania badanych grup, ze względu na różnorodność pacjentów z HFpEF .

Opracowano na podstawie: World Journal of  Cardiology, wrzesień 2015

Łukasz Jankowski