Kardiologia, grudzień 2015

Koniec roku to czas na podsumowanie najważniejszych wydarzeń i osiągnięć kardiologicznych 2015 roku. Zwykle odbywa się to w postaci prezentacji „pierwszej 10-tki” opublikowanych prac. Zadanie to wydaje się jednak niezwykle trudne w przypadku kardiologii, która należy do liderów postępu w medycynie. Jak więc wygląda „pierwsza dziesiątka” według mnie?

Zacznijmy od elektroterapii. Bezelektrodowy stymulator serca to niewątpliwie przełom w elektrostymulacji serca. Obecnie większość powikłań związanych ze stałą elektrostymulacją serca związanych jest z elektrodami i wszczepianymi podskórnie stymulatorami serca. Szacuje się, że z tego powodu w ciągu 5 lat od wszczepienia układu stymulującego u co piątego pacjenta wystąpią poważne powikłania (odelektrodowe zapalenie wsierdzia, przemieszczenia i uszkodzenia elektrod, niedomykalność trójdzielna, etc). Badania Micra TPS (Medtronic) i NanoStim LP (St Jude Medical) wykazały, że bezelektrodowy stymulator serca może być bezpieczną alternatywą dla klasycznych stymulatorów serca u pacjentów ze wskazaniami do stymulacji prawej komory (Ritter P, et al. The Micra Transcatheter Pacing Study. Eur Heart J. 2015;36:2510-2519; Reddy VY, et al. Percutaneous implantation of an entirely intracardiac lead less pacemaker. N Engl J Med 2015;373:1125-1135). Nie mam wątpliwości, że bezelektrodowy stymulator typu VVI, to wyjściowo innowacyjna konstrukcja, która da początek kolejnym generacjom urządzeń zapewniającym stymulację przedsionkowo-komorową i resynchronizującą.

Pierwsze przezskórne zabiegi naprawy niedomykalności zastawki trójdzielnej zakończone sukcesem, wykonane przez kardiologów kanadyjskich z ośrodka w Quebec, to niewątpliwie jedno z najbardziej sensacyjnych doniesień ubiegłego roku (Campelo-Parada F, et al. First-in-Man Experience of a Novel Transcatheter Repair System for Treating Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol 2015;66:2475-83). System do przezskórnej naprawy zastawki (Edwards Lifesciences, Irvine, California) wypełnia obszar niedomykalnego ujścia, stanowiąc powierzchnię koaptacji natywnych płatków zastawki trójdzielnej. U wszystkich 7 chorych z ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej i objawami zaawansowanej prawokomorowej niewydolności serca udało się bez powikłań uzyskać istotną redukcję stopnia niedomykalności oraz poprawę tolerancji wysiłku w obserwacji 30-dniowej. Ta praca zapowiada kolejny przełom w inwazyjnym leczeniu nabytych zastawkowych wad serca, zwiastujący nadzieję dla tysięcy chorych, którzy dotychczas byli poza możliwościami leczenia dla współczesnej kardiologii.

Badanie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), w którym zaobserwowano mniejszą częstość niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności całkowitej u chorych z dużym ryzykiem (populacja bez cukrzycy) z docelowym skurczowym ciśnieniem tętniczym <120 mm Hg w porównaniu do grupy standardowego leczenia <140 mm Hg, “zamieszało” w hipertensjologii (SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373:2103-2116). Nie ma wątpliwości, że badanie SPRINT może istotnie wpłynąć na kształt wytycznych w 2016 roku – tym bardziej, że rozszerzona obserwacja populacji badania ACCORD o dodatkowe 5 lat (badanie ACCARDION) potwierdziło wyniki badania SPRINT w odniesieniu do pacjentów z cukrzycą (Cushman WC, et al. Long-term cardiovascular effects of 4.9 years of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes follow-on blood pressure study. American Heart Association 2015 Scientific Sessions; November 10, 2015; Orlando, FL).

Wszystko wskazuje, że jesteśmy świadkami przełomu w leczeniu hipercholesterolemii. Dwa nowe leki ewolocumab i alirocumab z grupy przeciwciał monoklonalnych zostały zatwierdzone przez FDA i EMA do leczenia pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną. Leki dodawane do statyn w postaci iniekcji podskórnych 1-2 razy w ciągu miesiąca obniżają stężenie cholesterolu LDL o około 60-70% (Sabatine MS, et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med 2015; 372:1500-1509. Robinson JG, et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med 2015; 372:1489-1499). Wiąż oczekujemy wyników dużych prospektywnych badań z inhibitorami PCSK9 (FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES, SPIRE-1 I SPIRE-2), które pokażą czy tak dramatyczne obniżenie stężenia cholesterolu LDL przełoży się na obniżenie niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Od chwili wprowadzenia nowych doustnych antykoagulantów oczekiwaliśmy na skuteczne antidotum, takie jakie stanowi witamina K dla antagonistów witaminy K. Idarucyzumab, jest pierwszym swoistym czynnikiem odwracającym działanie dabigatranu (Pollack CV, et al. Idarucizumab for Dabigatrin Reversal (RE-VERSE AD) N Eng J of Med 2015; Epub online June 22, 2015 doi:10.1056/NEJMoal502000). Środek, powoduje szybkie i swoiste odwrócenie przeciwkrzepliwego działania eteksylanu dabigatranu w przypadkach, w których konieczne jest przeprowadzenie operacji/zabiegów w trybie pilnym lub wówczas, gdy u chorego wystąpiło groźne dla życia lub niekontrolowane krwawienie.

Bez wątpienia do „pierwszej 10-tki” należy zaliczyć odległe wyniki badania COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) wskazujące, że wstępna inwazyjna strategia leczenia stabilnej choroby wieńcowej za pomocą przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) połączona z optymalną terapią farmakologiczną nie ma przewagi nad optymalnym leczeniem farmakologicznym (zachowawczym) i doraźną koronarografią w trakcie trwającej prawie 15 lat obserwacji. Częstość występowania głównego punktu końcowego, obejmującego zgony z dowolnej przyczyny oraz zawały serca nieprowadzące do zgonu, nie różniła się pomiędzy dwoma grupami (Sedlis SP, et al. Effect of PCI on long-term survival in patients with stable ischemic heart disease. N Engl J Med 2015; 373:1937). Co ciekawe, śmiertelność w grupie, która była wstępnie leczona za pomocą PCI była niemal identyczna, jak w grupie leczonej zachowawczo (25% vs 24%). Należy jednak pamiętać, że w okresie obserwacji wielu pacjentów z grupy leczenia zachowawczego zostało poddanych leczeniu inwazyjnemu (ponad 1/3 pacjentów w trakcie pierwszych 5 lat badania).

Nasze codzienne życie bardzo ściśle związane jest ze smartfonem. Pojawia się wiele interesujących aplikacji medycznych. Z kardiologicznych na szczególne wyróżnienie zasługuje aplikacja AliveCor zapewniająca bezprzewodową rejestrację i zapis EKG, jego analizę wraz z danymi medycznymi oraz rozbudowaną część edukacyjną obejmującą bibliotekę przykładowych krzywych EKG z najczęstszymi arytmiami serca. Moim zdaniem AliveCor to często lepsza i tańsza alternatywa dla pacjenta niż przesyłanie EKG do specjalistycznych ośrodków kardiologicznych.

Z „rodzimego podwórka” odnotowania wymaga wprowadzenie nowych tablic ryzyka SCORE dla Polski (Zdrojewski T, et al. A new version of cardiovascular risk assessment system and SCORE risk charts calibrated for Polish population. Kardiol Pol. 2015). Co ciekawe, w ten sposób opuszczamy niechlubną grupę krajów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, a poprzednie tablice ryzyka SCORE oparte na danych sprzed ponad 10 lat przeszacowywały aktualne ryzyko sercowo-naczyniowe o około 20%. Przypominam, że kalkulator można znaleźć na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (www.ptkardio.pl).

„Deklaracja Bałtycka” – opublikowana w połowie 2015 roku na łamach Kardiologii Polskiej, to bardzo ważny dokument dla rozwoju telekardiologii w Polsce (Piotrowicz R, et al. „Deklaracja Bałtycka” — telemedycyna i mHealth jako wsparcie procesów klinicznych w kardiologii. Opinia Komisji Informatyki i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Zespołu ds. Telemedycyny Komitetu Nauk Klinicznych Polskiej Akademii Nauk. Kardiol Pol 2015;73: 225-234). W obszernym opracowaniu przedstawiono polskie doświadczenia i uwarunkowania prawne telemedycyny w Polsce, a przede wszystkim krok po kroku zarysowano perspektywę rozwoju telekardiologii w Polsce. Ważne, że wiele ważnych środowisk opiniotwórczych podpisało się pod „Deklaracją Bałtycką”.

Moją „10-tką” zamyka obserwacyjna praca australijska podkreślająca znaczenia nowych czynników ryzyka związanych z naszym stylem życia, takich jak siedzący tryb życia (powyżej 7 godzin) oraz zbyt mała (poniżej 7 godzin) lub zbyt duża ilość snu (powyżej 9 godzin dziennie) (Ding D, et al. Traditional and Emerging Lifestyle Risk Behaviors and All-Cause Mortality in Middle-Aged and Older Adults: Evidence from a Large Population-Based Australian Cohort. PLOS Medicine PLoS Med. 2015 Dec;12:e1001917). Mimo, że wydaje się to piekielnie trudne do spełnienia we współczesnym świecie, namawiam do podjęcia próby przestrzegania wymienionych powyżej zaleceń.

Prof. Grzegorz Opolski