Nadciśnienie, grudzień 2015

Nie ma wątpliwości, że najważniejszym wydarzeniem w nadciśnieniu tętniczym w roku 2015 było ogłoszenie wyników badania SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), o czym piszemy w bieżącym serwisie. Ogłoszenie o przedwczesnym zakończeniu badania ukazało się 11 września 2015 roku, natomiast ostateczne wyniki zostały jednoczasowo przedstawione w trakcie kongresu American Heart Association i opublikowane w New England Journal of Medicine w listopadzie (2015; 373:2103). W dniu ogłoszenia wyników badania SPRINT kilka znaczących pism (N Eng J Med., Hypertension) zamieściło także odnoszące się do wyników tego badania komentarze.

Podsumowując najważniejsze rezultaty: redukcja ciśnienia tętniczego do wartości ciśnienia optymalnego, poniżej 120 mm Hg skurczowego ciśnienia tętniczego, wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem zgonu i powikłań sercowo-naczyniowych. Można zatem sądzić, że rozstrzygnięty został problem istnienia „krzywej J” czyli obawy przed „nadmiernym” obniżaniem ciśnienia tętniczego. W wielu komentarzach, które pojawiły się po ogłoszeniu wyników badania pojawia się postulat szybkiej zmiany wytycznych i wprowadzenia nowych wartości docelowego ciśnienia tętniczego. Tak naprawdę, to już wcześniejsze badania ACCORD czy Cardio-Sis dowodziły, że dążenie do wartości skurczowego ciśnienia tętniczego <130 mm Hg wiąże się za dalszą redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego, zwłaszcza zagrożenia udarem mózgu. Kolejnych przesłanek za przewagą intensywnej terapii hipotensyjnej dostarczyły wyniki przedłużonej obserwacji chorych uczestniczących w badaniu ACCORD (ACCORDION, AHA Orlando, listopad 2015).

Niestety, wyniki badania SPRINT nie pozwalają na określenie optymalnej strategii postępowania wobec grupy wobec której istnieje najwięcej kontrowersji: pacjentów w wieku podeszłym. Osoby powyżej 75 roku życia stanowiły 28% wszystkich badanych i korzyści obserwowane w tej grupie były co najmniej takie same jak u osób młodszych. Warto jednak zauważyć, że – podobnie jak w badaniu HYVET, były to głównie osoby bez współistniejących schorzeń – jedynie 20% miało wcześniejsze rozpoznanie choroby układu krążenia. Również nie były to osoby z współistniejącym „zespołem kruchości” (frailty syndrome). Wskazuje na to średnia prędkość chodu – powyżej 0,8 m/s oraz wyłączenie z badania pacjentów, u których obserwowano niezamierzony ubytek masy ciała. Autorzy nie podają jak zmieniało się ryzyko powikłań w zależności od wartości ciśnienia rozkurczowego, które (po roku badania) wynosiło średnio 68,7 mm Hg w grupie intensywnej i 76,3 mm Hg u pacjentów na standardowej terapii. Istnieje bowiem szereg danych, które wskazują, że u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, nadmierna redukcja ciśnienia rozkurczowego (<65 mm Hg) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań naczyniowo-mózgowych. Ta zależność może tłumaczyć, dlaczego w badaniu SPRINT w grupie „intensywnej” – przeciwnie do wcześniejszych badań, nie obserwowano znaczącej redukcji ryzyka udarów mózgu.

A zatem czy rzeczywiście wyniki badania SPRINT nakazują szybką zmianę wytycznych? Wydaje się, że dla grupy osób młodszych z niepowikłanym nadciśnieniem należy dążyć do niższych wartości ciśnienia tętniczego, z pewnością poniżej 130 mm Hg ciśnienia skurczowego. Co do populacji starszej – niestety, wyniki nie dostarczają informacji, które pomogą nam w ustaleniu optymalnej strategii postępowania.

Nowe dane nakazują natomiast odmienne spojrzenie na cukrzycę jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. W świetle wyników ostatnich badań epidemiologicznych nie można traktować cukrzycy jako równoważnika choroby wieńcowej (N Engl J Med 2015; 373:1720). U osób starszych, przy dobrym wyrównaniu cukrzycy i kontroli innych czynników ryzyka, śmiertelność była podobna jak w grupie osób bez cukrzycy. Mniej skuteczna kontrola czynników ryzyka u osób młodszych z cukrzycą i związane z tym większa śmiertelność może wynikać z częstego w tej grupy wiekowej nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Współwystępowanie chorób, jak i korzyści z jednoczasowej kontroli wielu czynników ryzyka staje się powodem zamierzonej – trudnej do uniknięcia, politerapii. Ponad połowa mieszkańców USA przyjmuje co najmniej 1, lek a kilkanaście procent dorosłych – co najmniej 5 różnych preparatów (JAMA 2015; 314: 1818).

Jednym z podstawowych problemów staje się systematyczne stosowanie leków przez pacjentów, czemu w serwisie poświęciliśmy wiele miejsca. Autorzy publikacji z Journal American College of Cardiology zwracają uwagę na inna kwestię: brak danych o korzyściach z długotrwałego stosowanie wielu preparatów (JACC 2015; 66: 1273), takich jak statyny, aspiryna, beta-adrenolityki czy inhibitory ACE. Nie do końca można zgodzić się z autorami ponieważ w przypadku leczenia nadciśnienia tętniczego posiadamy takie dane. Przykładowo, 20-letnie obserwacje pacjentów uczestniczących w badaniach SHEP czy UKPDS wykazują odlegle korzyści u pacjentów, którzy trafili do ramienia terapii hipotensyjnej. Natomiast brak takich informacji w odniesieniu do długotrwałego stosowania statyn czy leków przeciwpłytkowych. Co więcej, dla aspiryny ostatnie badania w prewencji pierwotnej w grupach wysokiego ryzyka (AAAT, POPADAD, JPAD) nie wykazały różnicy częstości powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu do placebo. W prewencji wtórnej korzyści ze stosowania aspiryny zostały stwierdzone wyłącznie wśród chorych w okresie ostrym zawału serca. Nie ma natomiast takich danych o korzyściach u osób ze stabilną chorobą wieńcową (zob. Lancet. 200;359:92-3).

Stąd zasadne wydaje się pytanie zawarte w tytule jednego z doniesień z bieżącego serwisu: Czy wszystkie interwencje lekarskie są konieczne? Autorzy nawiązują do akcji „Rozsądny wybór” (Choose Widely), którą rozpoczęło w roku 2012 Amerykańskie Towarzystwo Internistyczne (ABIM, American Board of Internal Medicine). Obecnie kampanie wspiera ponad 90 towarzystw naukowych (w tym American College of Cardiology) oraz szereg innych organizacji. Głównym celem akcji jest ograniczenie lub zaprzestanie stosowania procedur, które nie przynoszą korzyści chorym. Obecnie, opracowany przez ABIM dokument liczy 188 stron (http://www.choosingwisely.org) i zawiera ponad 200 różnych rekomendacji. Autorzy cytowanego opracowania nie zaważyli aby akcja przełożyła się na ograniczenie stosowania 7 wybranych interwencji(JAMA Intern Med. 2015 ;175:1913). Nie mamy takich danych z Polski ale można przypuszczać, że w naszym kraju bardzo często lekarze dokonują „nierozsądnego wyboru” czego sztandarowym przykładem jest nadmierne przepisywanie antybiotyków w infekcjach górnych dróg oddechowych.

Wśród rekomendacji kampanii „Rozsądny Wybór” znajduje się także zalecenia by nie wykonywać plastyki wieńcowej u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (str. 160) a w uzasadnieniu autorzy odsyłają do amerykańskich wytycznych ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 (JACC 2012;59:857). Wytyczne takie stanowisko opierają na wynikach badania COURAGE, w którym interwencja nie wpływała na śmiertelność i powikłania wieńcowe u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Również wyniki przedłużonej obserwacji (do 15 lat) nie wykazały różnic w rokowaniu pomiędzy terapią interwencyjną a zachowawczą (NEJM 2015; 373: 1937). Zwraca uwagę, że w trakcie kolejnych lat terapii znacznie pogorszyła się kontrola czynników ryzyka. Przykładowo, w grupie bez zabiegu PCI po zakończeniu pierwotnego badania średnie ciśnienie tętnicze wynosiło 122/70 mm Hg, natomiast w odległej obserwacji – 135/74 mm Hg; a stężenie LDL-cholesterolu, odpowiednio -72 i 104 mg/dl. A zatem wracamy do postawionego powyżej pytania o podstawowym znaczeniu: jak zapewnić długoterminową skuteczność terapii?

Prof. Zbigniew Gaciong