Kardiologia, listopad 2015

Na pewno pamiętają Państwo badanie COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), które w ostatniej dekadzie wzbudziło dużo gorących dyskusji i podzieliło środowisko kardiologiczne na jego zwolenników i krytyków. Przypomnę, że zasadniczy wniosek z tego randomizowanego badania wskazywał, że wstępna inwazyjna strategia leczenia stabilnej choroby wieńcowej za pomocą przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) połączona z optymalną terapią farmakologiczną nie ma przewagi nad optymalnym leczeniem farmakologicznym (zachowawczym) i doraźną koronarografią w trakcie trwającej prawie 5 lat obserwacji. Występowanie głównego punktu końcowego, obejmującego zgony z dowolnej przyczyny oraz zawały serca nieprowadzące do zgonu, nie różniło się pomiędzy dwoma grupami. Wśród osób leczonych inwazyjnie odnotowano jednak istotnie mniejszą częstość występowania dławicy w okresie do 3 lat obserwacji. Ponadto w podgrupie pacjentów z niedokrwieniem obejmującym ponad 10% mięśnia sercowego w obciążeniowej scyntygrafii perfuzyjnej, leczonej zachowawczo stwierdzono większą częstość występowania zgonów oraz zawałów serca.

W listopadowym numerze NEJM opublikowane zostały 12-letnie obserwacje badania COURAGE (Sedlis SP, et al. Effect of PCI on long-term survival in patients with stable ischemic heart disease. N Engl J Med 2015; 373:1937). Co ciekawe, śmiertelność w grupie, która była wstępnie leczona za pomocą PCI była niemal identyczna, jak w grupie leczonej zachowawczo (25% vs 24%). Należy jednak pamiętać, że w okresie obserwacji wielu pacjentów z grupy leczenia zachowawczego zostało poddanych leczeniu inwazyjnemu (ponad 1/3 pacjentów w trakcie pierwszych 5 lat badania). Wszyscy z niecierpliwością czekamy na wyniki toczącego się obecnie badania ISCHEMIA, opracowanego na podstawie badania COURAGE, które wykorzystuje najnowsze techniki diagnostyki obrazowej i leczenia endowaskularnego choroby wieńcowej (tomografia komputerowa tętnic wieńcowych, ocena rezerwy wieńcowej, stenty nowej generacji) i pozbawione jest ograniczeń badania COURAGE. Badanie ma odpowiedzieć na pytanie jaki jest najbardziej optymalny sposób diagnostyki i leczenia pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i określić rolę koronarografii i rewaskularyzacji wieńcowej w tej populacji pacjentów. W tym momencie należy odwołać się do wytycznych dotyczących rewaskularyzacji wieńcowej z 2014 roku, które podkreślają, że wybór sposobu postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej wymaga indywidualizacji i zwykle wspólnej opinii zespołu składającego się z kardiologa klinicznego, kardiologa inwazyjnego i kardiochirurga (Heart Team, kardiogrupa).

Hartowanie przez niedokrwienie w celu ograniczenia skutków niedokrwienia i reperfuzji wieńcowej w świeżym zawale serca to temat powracający od lat, który pomimo zachęcających obserwacji z badań eksperymentalnych, często nie znajdował potwierdzenia w badaniach klinicznych. Dlatego też duże zainteresowanie budzi praca pochodząca z ośrodka w Lipsku, w której autorzy oceniali wpływ hartowania przed i po zabiegu pierwotnej angioplastyki wieńcowej (PCI) na wielkość obszaru i przebieg zawału serca u 700 chorych ze świeżym zawałem serca (Eitel I, et al. Cardioprotection by combined intrahospital remote ischaemic perconditioning and postconditioning in ST-elevation myocardial infarction: the randomized LIPSIA CONDITIONING trial. European Heart Journal 2015;36:3049). Hartowanie polegało na inflacji mankietu ciśnieniomierza na ramieniu do wartości 200 mm Hg przez 5 minut przed zabiegiem PCI (jeśli było to możliwe to stosowano 3 takie cykle), oraz czterokrotnych inflacjach balonu do ciśnienia 4-6 atmosfer przez 30 sekund w miejscu implantowanego stentu po zabiegu pierwotnej PCI w tętnicy dozawałowej. Pacjenci byli randomizowani do 3 grup: hartowanie przed i po pierwotnej PCI, hartowanie wyłącznie po zabiegu PCI i grupy kontrolnej bez procedury hartowania. Pierwszorzędowym punktem końcowym był wskaźnik uratowania mięśnia sercowego wyliczany na podstawie rezonansu magnetycznego serca (myocardial salvage index, MSI), a drugorzędowymi punktami końcowymi była wielkość zawału serca oraz złożony kliniczny punkt obejmujący zgony oraz ponowny zawał i niewydolność serca po 6 miesiącach obserwacji. W konkluzji pomimo, że łączne stosowanie hartowania przed i po zabiegu pierwotnej PCI wiązało się z większym wskaźnikiem ocalenia miokardium (MSI) w porównaniu do grupy kontrolnej, to nie zaobserwowano istotnych różnic w częstości klinicznych punktów końcowych po 6 miesiącach obserwacji. Wprawdzie MSI jest dość tajemniczym wskaźnikiem, który w pracy Eitela i wsp. był wyliczany z jednorazowego badania pomiędzy 2 a 5 dobą zawału serca, to wyniki badania są zachęcające, tym bardziej, że metoda hartowania przez niedokrwienie jest prosta (inflacja mankietu do mierzenia ciśnienia w okresie transportu do szpitala), tania i jak się okazało w omawianym badaniu bezpieczna.

Kardiomiopatia rozstrzeniowa niezwiązana z niedokrwieniem (dilated cardiomyopathy, DCM) należy do częstych przyczyn niewydolności serca i stanowi najczęstsze wskazanie do transplantacji serca. Nowe innowacyjne terapie związane z regeneracją mięśnia sercowego to niewątpliwie nadzieja dla chorych z DCM. Dlatego z radością należy odnotować pierwsze, randomizowane badanie z dożylnym wlewem czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów oraz dowieńcowym podaniem autologicznych komórek macierzystych szpiku kostnego, w którym odnotowano istotną poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory, zmniejszenie stężenia NT-proBNP oraz zwiększenie tolerancji wysiłku po 3 miesiącach i po roku obserwacji u pacjentów z DCM (Hamshere S, et al. Randomized trial of combination cytokine and adult autologous bone marrow progenitor cell administration in patients with non-ischaemic dilated cardiomyopathy: the REGENERATE-DCM clinical trial. European Heart Journal 2015;36:3061). Badanie kliniczne REGENERATE-DCM to badanie II fazy, z elegancką i przekonywującą metodyką, które pomimo małej liczby 60 chorych osiągnęło znamienności statystyczne. Z niecierpliwością czekamy na badanie III fazy !

Stratyfikacja ryzyka incydentów wieńcowych u bezobjawowych pacjentów z cukrzycą jest jednym z wyzwań współczesnej diagnostyki kardiologicznej. Elektrokardiograficzny test wysiłkowy, nieinwazyjne badanie obciążeniowe, tomografia komputerowa tętnic wieńcowych czy od razu inwazyjna koronarografia ? W praktyce bywa różnie i niejednokrotnie sięgamy po kilka lub nawet wszystkie z wymienionych powyżej badań. Dikic i wsp. proponują zastosowanie u bezobjawowych pacjentów z cukrzycą połączenia wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych (calcium score – CS) z nieinwazyjną oceną cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego ocenianych na podstawie tomografii tętnic wieńcowych (coronary flow velocity reserve – CFVR) (Dikic M, et al. Prognostic Value of Calcium Score and Coronary Flow Velocity Reserve in Asymptomatic Diabetic Patients. Cardiovasc Ultrasound. 2015;13:41). Zdaniem autorów takie połączenie dwóch parametrów pozwala na jednoczesną i obiektywną ocenę rozległości zmian miażdżycowych (CS), istotności czynnościowej zwężeń oraz funkcji mikrokrążenia (CFVR). W badaniu obejmującym 200 bezobjawowych pacjentów z cukrzycą wykazano, że osoby z CS > 200 (wskaźnik Agatstona) i CFVR < 2 mają największe ryzyko incydentów wieńcowych w rocznej obserwacji.

Na łamach JAMA Intern Med online ukazał się artykuł dotyczący procedur diagnostycznych i terapeutycznych o wątpliwej skuteczności (Morgan DJ, et al. Update on Medical Practices That Should Be Questioned in 2015.). Ich lista została sporządzona na podstawie przeglądu prac opublikowanych w 2014 roku. Z zakresu chorób układu sercowo-naczyniowego w pierwszej dziesiątce znalazły się: badanie przesiewowe pod kątem oceny miażdżycy tętnic szyjnych u bezobjawowych osób (brak redukcji częstości występowania udarów mózgu); okołooperacyjne stosowanie aspiryny u pacjentów poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym (brak redukcji zgonów i zawału serca niezakończonego zgonem w porównaniu do placebo przy zwiększeniu częstości występowania krwawień w grupie przyjmującej aspirynę); stosowanie leków podnoszących stężenie lipoprotein wysokiej gęstości (HDL-C) takich jak m. in. kwas nikotynowy czy fibraty (brak poprawy rokowania sercowo-naczyniowego). Tak więc wiele sposobów postępowania wymaga ponownej oceny, ostrożności i rozwagi przy ich stosowaniu w codziennej praktyce klinicznej. Należy przy tym pamiętać, że nadużywanie procedur medycznych niepotrzebnie zwiększa ryzyko powikłań i wydatków na opiekę zdrowotną.

Z tego samego obszaru tematycznego, jak powyżej pochodzi praca z Kanady, w której autorzy oceniali zasadność stosowania badań obrazowych w diagnostyce kardiologicznej (Remfry A, et al. Assessment of Inpatient Multimodal Cardiac Imaging Appropriateness at Large Academic Medical Centers. Cardiovasc Ultrasound. 2015;13:44). W tym celu przeanalizowano wskazania do wykonania czterech badań obrazowych (echokardiogram – TTE, przezprzełykowe badanie echokardiograficzne – TEE, scyntygrafię perfuzyjną serca i diagnostyczne cewnikowanie serca w oddziałach chorób wewnętrznych i kardiologicznych w 3 ośrodkach akademickich. Wyniki są optymistyczne. W ponad 90% przypadków wskazania do wykonania badań były w pełni zasadne, a tylko w 5% budziły wątpliwości.

Na koniec listopadowego przeglądu chciałbym przybliżyć Państwu australijską pracę, której wyniki warto mieć w pamięci, szczególnie w okresie świątecznym oraz przy podejmowaniu noworocznych postanowień (Ding D, et al. Traditional and Emerging Lifestyle Risk Behaviors and All-Cause Mortality in Middle-Aged and Older Adults: Evidence from a Large Population-Based Australian Cohort. Plos Medicine 2015; December 8,2015. DOI:10.1371 /journal.pmed.1001917). Autorzy przytoczonego badania wykazali, że siedzący tryb życia (powyżej 7 godzin) oraz za mało (poniżej 7 godzin) lub za dużo snu (powyżej 9 godzin dziennie) zwiększają ryzyko zgonu. Podstawą takich wniosków była 6 letnia obserwacja ponad 230 tysięcy osób w średnim i starszym wieku, a lista czynników ryzyka zgonu przedstawiała się następująco: palenie papierosów, nadużywanie alkoholu (więcej niż 14 alkoholowych „drinków” tygodniowo), niezdrowa dieta, niedostateczna aktywność fizyczna (<150 minut/tydzień), siedzący tryb życia oraz zbyt krótki lub zbyt długi czas snu. Spośród wszystkich uczestników badania 1 czynnik ryzyka występował u 37%, 2 czynniki ryzyka u 21%, a 3 lub więcej u 10%. Przesłanie pracy wydaje się zatem trudne w realizacji w dzisiejszej rzeczywistości (a szczególnie w okresie świątecznym ! ) – siedzimy mniej niż 7 godzin i śpimy co najmniej 7, ale nie więcej niż 9 godzin na dobę.

Prof. Grzegorz Opolski