Nadciśnienie, listopad 2015

Ostatnio ponownie w piśmiennictwie pojawiają się prace poświęcone „polypill” czyli tabletce zawierającej wiele leków, także z odrębnych grup terapeutycznych. Warto przypomnieć, że pierwotnie koncepcja dotyczyła prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych u wszystkich osób po 55 roku życia. Autorzy idei – brytyjscy epidemiolodzy – Nicholas Wald i Malcolm Law, wyliczyli, że pigułka zawierająca statynę, 3 leki hipotensyjne w małych dawkach, aspirynę i kwas foliowy pozwoli na 11 dodatkowych lat życia bez choroby wieńcowej i udaru. Korzyści odnosiliby także pacjenci z już rozpoznanymi chorobami układu krążenia, bez względu na wiek. Z koncepcją „to samo dla wszystkich” polemizuje Enrico Mossello (JAMA Intern Med. 2015), który zwraca uwagę, że u osób w wieku podeszłym ogólny stan pacjenta, a zwłaszcza współwystępowanie „zespołu kruchości” powinno wpływać na wybór strategii postępowania. W swoim artykule proponuje prosty algorytm postępowania , który dla starszych z niepełnosprawnością definiuje odmienne cele terapeutyczne w odniesieniu do wartości ciśnienia tętniczego i wyrównania glikemii.

Prof. Nicholas Wald upierał się, żeby w składzie polypill znalazł się kwas foliowy, pomimo, że wyniki badań interwencyjnych nie wskazywały na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego w wyniku suplementacji tej witaminy. Autorzy koncepcji polypill tłumaczyli, że stosowanie aspiryny znosi korzyści wynikające z obniżenia stężenia homocysteiny przez kwas foliowy, stąd negatywne wyniki meta-analizy podsumowującej dane z badań klinicznych (PLoS One. 2011 Feb 2;6(2):e16473). Na koniec chyba sam Wald przestał wierzyć w jego skuteczność ponieważ polypill oferowana w ramach prowadzonego przez jego firmę programu prewencji, nie zawiera tej witaminy. Ostatecznie w jej składzie znajduje się simwastatyna, amlodypina, hydrochlorotiazyd i losartan (zob. https://www.polypill.com/what-is-it.html). Dowodów, że mieli rację jest zakończone przedwcześnie badanie CSPPT (China Stroke Primary Prevention Trial), w którym połączenie kwasu foliowego z enalaprylem było bardziej skuteczne w pierwotnej prewencji udaru niż sam inhibitor ACE (JAMA. 2015;313:1325). Około 3% badanych przyjmowało aspirynę, jak również efekt suplementacji był największy w grupie osób z niskimi wyjściowymi stężeniami kwasu foliowego, co potwierdza słuszność hipotezy Walda.

Następstwem przebytego udaru są często zaburzenia poznawcze o typie demencji. Autorzy zamieszczonej w serwisie meta-analizy zastanawiali się czy redukcja ciśnienia tętniczego zapobiega rozwojowi demencji, także u tych osób, u których nie doszło do udaru (CNS Drugs 2015; 29:113). Istnieje wiele danych z badań obserwacyjnych, które dowodzą, że osoby z niższym ciśnieniem tętniczym rzadziej zapadają na różne typy demencji, także wywołanej zmianami o typie neurodegeneracyjnym, jak choroba Alzheimera. Wyniki badań interwencyjnych nie dają jednoznacznych danych ale też należy zauważyć – co podkreślają autorzy, zaburzenia neurokognitywne nie były w tych badaniach oceniane według jednolitej metodologii.

W wielu toczących się obecnie badaniach, do oceny zaburzeń poznawczych używane są aplikacje na urządzenia mobilne (smartfony czy tablety), jak test CANTAB (The Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery). Obecnie istnieje ponad 160 000 różnych programów dotyczących zdrowia, które można zainstalować w smartfonach (dane IMS Health), z czego 90% uzyskuje się za darmo. Prawie ¼ dostępnych programów ma pomóc w prowadzeniu terapii. Natomiast niewiele danych dokumentuje rzeczywistą skuteczność takiej pomocy. Cytowane w serwisie badanie TEXT ME (Tobacco, Exercise and Diet Messages) wskazuje na poprawę kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego u osób, które otrzymywały motywujące SMSy (JAMA. 2015;314:1236). Niestety, wszystkie przeprowadzone dotychczas badania trwały nie dłużej niż rok, można też przypuszczać, że wstępna selekcja do badania może wpływać na jego wyniki. Bez wątpienia, nawet jeśli skuteczność mobilnych aplikacji jest niewielka, to równie małe są koszty ponoszone przez użytkowników smartfonów.

Smartfony stały się szczególnie popularne wśród dzieci i młodzieży, przez co stały się one pokoleniem określane jako „head-down generation”. Nie sprzyja to spędzaniu czasu na aktywności fizycznej i stanowi jeden z czynników epidemii otyłości. Jeśli powyższe tendencje utrzymają się, kolejne pokolenie będzie żyło krócej niż ich rodzice. Autorzy opracowania cytowanego w serwisie (Eur Heart J 2015; 36, 1371) wykazują, że nadmierna masa ciała w młodości zwiększa ryzyko chorób układu krążenia w ciągu całego życia. Istnieje nawet zależność pomiędzy liczba „lat z otyłością” a śmiertelnością (Int J Epidemiol. 2011;40: 985). Autorzy kierują swój tekst do lekarzy, natomiast zbyt mało działań dotyczy rodziców, którzy lekceważą ten problem u swoich dzieci. Wyniki niedawnego badania z Australii wskazują, że połowa rodziców bardzo otyłych dzieci nie znajduje wskazań do jakiejkolwiek interwencji (Aust NZ J Public Health. 2015).

Pacjenci zwykle tłumaczą otyłość genami („wszyscy w rodzinie są tacy”) czy brakiem ruchu („nie mam na to czasu”) lub stresem, który wszystko usprawiedliwia. Bez wątpienia jednak podstawową przyczynę stanowi nadmiar przyjmowanych kalorii, zwłaszcza w produktach o wysokiej „gęstości kalorycznej”. Zalicza się do nich żywność dosładzaną koncentratem glukozowo-fruktozowym. Na niekorzystne skutki popularnych wśród młodzieży napojów gazowanych, zawierających duże ilości fruktozy zwracają uwagę autorzy cytowanego w serwisie opracowania (JACC 2015;66:1615). Poza przytoczeniem znanych danych epidemiologicznych o związku spożycia z powikłaniami kardio-metabolicznymi proponują środki zaradcze, w tym zastąpienie cukru słodzikami. Istnieją dane, że takie postępowanie może korzystnie wpłynąć na ryzyko sercowo-naczyniowe. W badaniu DRINK zamiana napoju z cukrem na zawierający słodzik, wiązała się z mniejszym wzrostem masy ciała u dzieci (N Eng J Med. 2012; 367: 1397).

Okazuje się, że najprostsze interwencje mogą być niezwykle skuteczne. Często zalecam swoim chorym trzymanie się następującej zasady „jeśli leżysz –usiądź, jeśli siedzisz – wstań, jeśli stoisz – idź, jeśli idziesz – idź po schodach”. Skuteczności takiej praktyki dowodzą wyniki badania „45+” obejmującego 201 129 uczestników. Zamiana 1 godziny dziennie leżenia lub siedzenia na najmniejszą nawet aktywność fizyczną redukowała ryzyko zgonu o co najmniej kilkanaście procent (Int J Behav Nutr Phys Act. 2015;12:1210).

Kardio-onkologia dotychczas zajmowała się toksycznym działaniem terapii przeciwnowotworowej na układ krążenia. Nowe badania wskazują, że już przed włączeniem leczenia stwierdza się subkliniczne cechy uszkodzenia serca (Heart 2015;101:1874). Czy będziemy w stanie ocenić ryzyko powikłań chemioterapii w oparciu o biomarkery? Takie badania się toczą, dostępne wyniki wskazują skuteczność blokady układu renina angiotensyna w zapobieganiu kardiotoksyczności leków. Z ostatnich doniesień: kandesartan okazał się lepszym środkiem aniżeli metoprolol u kobiet z rakiem piersi poddanych chemioterapii (badanie PRADA, Prevention of Cardiac Dysfunction During Adjuvant Breast Cancer Therapy, AHA 2015).

Prof. Zbigniew Gaciong