Docelowe wartości ciśnienia tętniczego w świetle badania SPRINT – opis przypadku i dwugłos w dyskusji

George L. Bakris, Sandra J. Taler. Clinical decisions – Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015;373;2180 (dostępny pełen tekst).

W New England Journal of Medicine ukazał się opis przypadku chorej na nadciśnienie tętnicze (NT). 75-letnia kobieta z NT została przyjęta do Kliniki Geriatrii celem wykonania badań kontrolnych. W wywiadach pacjentka oprócz NT podaje migotanie przedsionków, łagodne chromanie przystankowe oraz jaskrę. Pacjentka przewlekle przyjmuje: 100 mg metoprololu, 2x 5 mg apixabanu, 25 mg chlortalidonu, 81 mg aspiryny i 10 mg atorwastatyny na dobę. Mieszka z mężem, właśnie obchodzą 55 rocznicę ślubu. Pacjentka nie pali tytoniu i spożywa 1-2 szklaneczki czerwonego wina/tydzień. Razem z mężem codziennie chodzą na spacery zgodnie z zaleceniami lekarza.

W badaniu przedmiotowym: pacjentka w stanie ogólnym dobrym, waży 71kg, przy wzroście 163cm. Jej BMI wynosi 26,8. Czynność serca niemiarowa 70-72/min. Ciśnienie tętnicze wynosi 136/72 mm Hg. Bez słyszalnego szmeru nad sercem.

W badaniach laboratoryjnych: stężenie cholesterolu całkowitego wynosiło 174mg/dl; LDL 87 mg/dl, HDL 65 mg/dl. Stężenie kreatyniny wyniosło 0,9 mg/dl, a eGFR 65. Wskaźnik kostka-ramię wynosił 0,85 po stronie lewej i 0,95 po stronie prawej.

Chorą niepokoją mierzone wartości ciśnienia tętniczego. Nalega na zintensyfikowanie leczenia NT, jako powód podaje usłyszaną w telewizji frazę, że ,,im niższe ciśnienie, tym lepiej dla zdrowia”.

W oparciu o opisany przypadek zamieszczono dyskusje ekspertów dotyczącą postępowania z w/w chorą.
Dr Bakris z Uniwersytetu w Chicago podkreśla, że ciśnienie tętnicze tej pacjentki jest, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, prawidłowo kontrolowane a otrzymywana przez nią terapia  optymalna. W 2013 r. panel ekspertów wyznaczył wartość RR<150/90 mm Hg  jako cel terapeutyczny leczenia dla chorych po 60 r. W badaniu Hypertension in the Very Elderly Trial, gdzie wiek osób badanych wynosił średnio 84 lata, w grupie leczonej intensywnie obserwowano 64% redukcję ryzyka niewydolności serca i 21% redukcję ryzyka zgonu w porównaniu do grupy przyjmującej placebo z tym, że w grupie leczonej osiągnięto RR średnio 144/78 mm Hg w porównaniu do 159/84 mm Hg w grupie placebo.

Z kolei wyniki badania SPRINT (The Systolic Blood Pressure Intervention Trial), w którym ponad 30% badanych było w wieku>75 lat wykazały, że osoby w grupie z celem leczenia ciśnienia skurczowego (sBP) <120 mm Hg miały niższe ryzyko kardiologiczne niż osoby w grupie <140 mm Hg. sBP opisywanej pacjentki jest wyższe niż 120 mm Hg, ale zdaniem  Bakrisa biorąc pod uwagę schorzenia współistniejące i przyjmowanie przez nią doustnych antykoagulantów,  ryzyko intensyfikacji leczenia przewyższa spodziewane korzyści.

Innego zdania jest Dr Taler z Mayo Clinic, która jest zwolennikiem intensyfikacji leczenia tej chorej. Na podstawie badania SPRINT  zwraca ona uwagę na korzystny wpływ intensywnej terapii na śmiertelność. Mimo, że omdlenia, hipotonia  i ostre uszkodzenie nerek występowały częściej, łączna liczba wszystkich działań niepożądanych leczenia w grupie o celu terapeutycznym <120 mm Hg nie była istotnie statystycznie większa niż w grupie leczonej standardowo, a wg Dr Taler pacjenci są w stanie zaakceptować np. hipotonię ortostatyczną w imię zmniejszenia ryzyka zgonu. Jej zdaniem badanie SPRINT było dobrze zaprojektowanym badaniem, a jego wyników nie można lekceważyć.

W internetowym głosowaniu 81% czytelników opowiedziało się za utrzymaniem dotychczasowego leczenia hipotensyjnego

Opracowano na podstawie: New England Journal of Medicine, 9 listopada 2015

Łukasz Jankowski