Docelowe wartości ciśnienia tętniczego – czy nadszedł czas na zmiany? Komentarz do badania SPRINT

Aram V. Chobanian. Time to Reassess Blood-Pressure Goals. N Engl J Med 2015;373;2093 (dostępny pełen tekst)

Ponad 70 milionów obywateli USA i ponad 1 miliard ludzi na świecie choruje na nadciśnienie tętnicze (NT), definiowane jako wartości ciśnienia tętniczego (RR) równe lub większe niż 140/90 mm Hg. Wdrożenie skutecznego leczenia NT pozwala na istotną redukcję ryzyka choroby wieńcowej, niewydolności serca, udaru mózgu a także przewlekłej choroby nerek, niezależnie od płci i wieku pacjenta.

Trwają dyskusje nad ustaleniem optymalnych wartości docelowych RR dla chorych leczonych z powodu NT. Pierwotnie uznawano uzyskanie wartości RR<140/90 mm Hg za spełnienie celu terapeutycznego dla większości pacjentów. W 2003 pojawiły się pierwsze rekomendacje (JNC 7) dotyczące korzyści płynących z osiągania RR<130/80 mm Hg u chorych z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek. W późniejszych opracowaniach (JNC 8, 2014), opartych na wynikach badań randomizowanych, skupiono się także na populacji osób po 60 r.ż uznając osiągnięcie u tych chorych ciśnienia skurczowego<150 mm Hg za wystarczające.

W New England Journal of Medicine ukazało się interesujące omówienie, którego autor, na kanwie wyników badania SPRINT (the Systolic Blood Pressure Intervention Trial) rozpoczyna dyskusję nad obecnymi wytycznymi. W badaniu SPRINT u pacjentów, u których obniżano ciśnienie skurczowe<120 mm Hg, obserwowano istotnie mniejsze ryzyko chorób kardiologicznych, niższą śmiertelność z przyczyn sercowych, a nawet niższą śmiertelność ogólną w porównaniu do pacjentów u których ciśnienie obniżano do wartości <140 mm Hg. Z badania wykluczono chorych na cukrzycę, pacjentów z wywiadem udaru mózgu a także chorych przebywających w domach opieki. Obserwowano częstsze niż w grupie leczonej standardowo występowanie działań niepożądanych leczenia takich jak: omdlenia, zaburzenia elektrolitowe, ostre uszkodzenie nerek.

Autor omówienia zwraca uwagę, że w świetle badania SPRINT cel leczenia na poziomie RR<150 mm Hg dla ludzi w wieku starszym nie zapewnia im optymalnych korzyści, bardziej agresywnego leczenia wymagają również chorzy wysokiego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Autor proponuje wyznaczenie ogólnego celu terapeutycznego NT na poziomie 130/80 mm Hg u pacjentów po 50 r.ż,  bez cukrzycy i udaru w wywiadzie.

Potencjalnym problemem obniżania celu terapeutycznego leczenia NT może być pogorszenie współpracy chorych – uzyskanie niższego RR wymaga zwykle bardziej agresywnego leczenia, w tym użycia więcej niż 2 leków jednoczasowo. Autor zwraca uwagę, że obecnie, przy zachowaniu celu leczenia na poziomie <140/90 mm Hg około połowy pacjentów ma źle kontrolowane NT, a winnych krajach wskaźniki te są jeszcze gorsze. Prawdopodobnie po obniżeniu docelowego RR odsetek ten zwiększyłby się istotnie.

Opracowano na podstawie: The New England Journal of Medicine, 24 listopada 2015

Łukasz Jankowski