Nowe spojrzenie na nadciśnienie tętnicze

Nowe spojrzenie na nadciśnienie tętnicze
N.R. Poulter, D. Prabhakaran i M.Caulfi. Hypertension. Lancet 2015;386:801

Artykuł z cyklu Seminar pisma Lancet poświęcony nadciśnieniu tętniczemu.

Ciśnienie tętnicze ma rozkład normalny, a za nadciśnienie tętnicze (NT) przyjmuje się wartości z jednego końca skali. Punkt odcięcia przyjęto arbitralnie, natomiast 50% powikłań związanych z podwyższonymi wartościami ciśnienia dotyczy wartości poniżej tego progu.

Z danych z badania Global Burden of Disease wynika, że wartości ciśnienia skurczowego > 115 mm Hg są najsilniejszym pojedynczym czynnikiem prowadzącym do zwiększonej chorobowości i śmiertelności na świecie, odpowiadającym za 9,4 miliona zgonów rocznie. W latach 1980-2008 odnotowano niewielki trend spadkowy chorobowości z powodu NT, jednak w kolejnych latach częstość występowania NT będzie wzrastać.

Do niedawno NT rozpoznawano jedynie na podstawie pomiarów w przychodni, natomiast ostatnie dane wskazują na znaczenie pomiarów domowych oraz ambulatoryjnych pomiarów ciśnienia. Ocenia się, że efekt białego fartucha dotyczy 25% rozpoznań NT. Odnośnie diagnostyki, ważne jest wykonywanie pomiarów na obu ramionach i rejestrowanie pomiaru wyższego.

Z ostatnich doniesień wynika, że ryzyko udarów mózgu jest związane raczej ze zmiennością ciśnienia niż ze stale podwyższonymi wartościami. Podobne obserwacje pochodzą z badania ASCOT, w którym stwierdzono, że największe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych mają pacjenci ze zmiennością ciśnienia pomiędzy wizytami. Także korzystniejszy efekt działania połączenia amlodypiny i perindoprylu od tiazydu i beta blokera wynikał  bardziej z lepszego oddziaływania na zmienność ciśnienia niż jego redukcji.

W terapii NT należy uwzględnić wiele aspektów. W wytycznych towarzystw naukowych zwraca się uwagę na obniżenie masy ciała, spożycia soli kuchennej, zwiększenia spożycia owoców i warzyw oraz pokarmów bogatych w błonnik, ograniczenia spożycia alkoholu, a także zmniejszenia tłuszczów nasyconych i produktów bogato cholesterolowych.

W prezentowanym artykule autorzy omawiają zalecenia brytyjskie (NICE), w których usystematyzowano zasady farmakoterapii. W pierwszym etapie terapii u osób poniżej 55 roku życia zalecane jest stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) lub ARB, natomiast u osób starszych blokerów kanałów wapniowych (Ca bloker). W kolejnym etapie, niezależnie od wieku, sugerowane jest stosowanie połączenia ACEI/ARB i Ca blokerów, a w razie nieskuteczności dodanie diuretyku tiazydopodobnego.

Zdaniem autorów opracowania, na podstawie danych z piśmiennictwa można ustalić, że leki beta adrenolityczne powinny być stosowane jedynie w niektórych sytuacjach jak dławica, niewydolność serca lub migotanie przedsionków oraz po zawale serca. Zagadnieniem kontrowersyjnym, w opinii autorów, jest brak rozróżnienia  w wytycznych Europejskich (ESC/ESH) leków tiazydowych (obarczonych gorszym profilem metabolicznym) i leków tiazydopodobnych, co uwzględniono jednak w wytycznych brytyjskich. Odnośnie zalecanych wartości ciśnienia u pacjentów wysokiego ryzyka z cukrzycą czy też niewydolnością nerek obecnie rekomendowane jest utrzymywanie wartości <140/90 mm Hg dla cukrzycy i 140/85 dla niewydolności nerek. Autorzy zwracają uwagę także na kontrowersyjne zalecenie JNC 8, w których dla chorych w starszym wieku ustanowiono wyższe wartości ciśnienia niż dla pozostałej populacji.

W podsumowaniu podkreślono, że nie dysponujemy pełnymi danymi odnośnie wielu aspektów terapii NT, co uniemożliwia wyjaśnienie wszystkich wątpliwości.
Opracowano na podstawie: Lancet, 22 sierpnia 2015

Tomasz Rywik

Dodaj komentarz