Nowe leki hipolipemiczne z grupy inhibitorów PCSK-9: należy kierować się ostrożnością

R. Rodriguez-Gutierrez, N.D. Shah i V.M. Montori. Predicting the overuse of PCSK-9 inhibitors. JAMA 2015;314:1909

Ostatnie lata wykazały skuteczność leków blokujących konwertazę proproteiny subtilizyny/keksyny typu 9 (PCSK-9) zarówno w skutecznym obniżaniu stężenia cholesterol LDL jak i w redukcji powikłań o charakterze sercowo-naczyniowym. Względna redukcja LDL  sięgała 50%-70%.  W badaniach, których ograniczeniem jest niska liczba zdarzeń, odnotowano redukcję  śmiertelności sercowo-naczyniowej i ogólnej o 50%-55%. Spowodowało to zaakceptowanie przez FDA dwóch leków blokujących ten enzym (alirocumab i evolocumab) do stosowania klinicznego w leczeniu rodzinnej hipercholesterolemii lub osób z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową.

Leki te stanowiąc nową alternatywę wobec stosowanych od wielu lat statyn, nie mają jednak jednoznacznie wyznaczonych granic bezpieczeństwa ani potwierdzonej skuteczności w długotrwałym okresie obserwacji. Z tego powodu ich zbyt szybkie wprowadzanie do leczenia, zwłaszcza u osób, które mogą być leczone statynami, wydaje się niewskazane.

W takim duchu argumentują autorzy komentarza prezentowanego na łamach JAMA. Wskazują na możliwe 4 sytuacje, w których nowe leki mogą zbyt szybko znaleźć zastosowanie lub nawet wyprzeć statyny.

Pierwszą z nich są  objawy nietolerancji statyn, które mogą być przedstawiane w sposób przesadny. Bóle mięśni, rabdomioliza, podwyższone poziomy transaminaz są powodami, dla których rezygnuje się z leczenia statynami. Ostatnie lata wskazują, że statyny mogą zwiększyć ryzyko cukrzycy, pojawiają się też obawy, że statyny mogą wiązać się z ryzykiem  tocznia, nowotworów, neuropatii, hipogonadyzmu. W tej grupie istnieje pokusa łatwego przerzucenia się na inhibitory PCSK-9.

Drugą sytuacją będzie ponowne wprowadzenie w standardach kardiologicznych i w kryteriach oceny jakości leczenia celów terapeutycznych związanych ze stężeniem cholesterol LDL. Sprzyjałoby to, ze względu na  skuteczność hipolipemizującą nowych leków, ich dołączaniu do statyn.

Trzecią grupę będą stanowili pacjenci, u których terapia statynami okazała się nieskuteczna – wystąpił u nich incydent sercowo-naczyniowy, co może skłaniać do wdrożenia nowej grupy leków zamiast np. zwiększenia dawki statyny.

W końcu do czwartej grupy będą należeli chorzy, którzy nie przestrzegają zaleceń codziennej terapii statynami. Zastosowanie nowych leków w postaci wstrzyknięć podskórnych co 2-4 tygodnie może sugerować  poprawę systematyczności leczenia.

Autorzy uważają, że w każdej z przedstawionych powyżej sytuacji należy wykorzystać pełne możliwości leczenia statynami, poprzez modyfikację ich dawki czy zmianę preparatu. Ważnym argumentem poza ekonomicznym, są nieznane  długotrwałe szkodliwe skutki inhibitorów PCSK-9. Zarówno rozsądny lekarz i pacjent świadomy celów leczenia nie powinni automatycznie przechodzić do leczenia hipercholesterolemii nowymi lekami.

Opublikowano na podstawie: JAMA, 10 listopada 2015

Marek Kowrach