Kardiologia, październik 2015

Wspólne obiady rodzinne, co najmniej jeden raz w tygodniu to mniejsze ryzyko otyłości, hipercholesterolemii i nadciśnienia tętniczego. To wniosek z kanadyjskiego badania obserwacyjnego, którym objęto ponad 14 tysięcy nastolatków (Khoury M, et al. Evaluating the associations between buying lunch at school, eating at restaurants, and eating together as a family and cardiometabolic risk in adolescents. Canadian Cardiovascular Congress; 2015, October 24-27. Abstract 506). Największe korzyści dotyczyły nastolatków, którzy spożywali codziennie obiady z rodziną w porównaniu do tych, którzy wszystkie posiłki w tygodniu spożywali posiłki samotnie. Niestety autorzy doniesienia nie analizowali menu, ale należy założyć, że domowe obiady zawierały mniej konserwantów i soli. Do tego dochodzi jeszcze rodzinna atmosfera, która sprzyja redukcji stresu.

Kieliszek wina do obiadu poprawia profil lipidowy i kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2 – to wniosek z prospektywnego i randomizowanego badania izraelskiego (Gepner Y, et al. Effects of initiating moderate alcohol intake on cardiometabolic risk in adults with type 2 diabetes. Ann Internal Med 2015; DOI:10.7326/M14-1650). Badaniem objęło ponad 200 pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy zostali zrandomizowani do 150 ml czerwonego lub białego wina w połączeniu z dietą śródziemnomorską versus 150 ml wody mineralnej (grupa kontrolna). Po 2 latach obserwacji grupa czerwonego wino miała istotnie wyższe stężenie frakcji HDL i apolipoproteiny A1 w porównaniu do grupy kontrolnej. W grupie białego wina obserwowano z kolei spadek stężenia glukozy w stosunku do grupy kontrolnej. Ponadto zarówno w grupie czerwonego jak i białego stwierdzono istotny spadek triglicerydów. Z analizy wyników można odnieść wrażenie, że połączenie czerwonego i białego wina pozwoliłoby na osiągnięcie optymalnego efektu kardiometabolicznego. Wprawdzie badanie jest korzystne dla regularnego spożywania wina, zwłaszcza czerwonego, to rodzi wiele pytań. Jakie znaczenie w uzyskanych wynikach miała dieta śródziemnomorska? Jakie ilości wina są optymalne? Czy „terapia” winem ma szansę wejść do kanonu postępowania w cukrzycy (zwłaszcza, że w opisie badania nie znajdujemy informacji o potencjalnych działaniach niepożądanych)? Niezależnie od wyników powyższego badania, którym objęto stosunkowo małą grupę pacjentów, potrzebne jest badanie wieloośrodkowe na większą skalę z klinicznymi punktami końcowymi takimi jak śmiertelność i hospitalizacje.

Analiza post hoc badania EUROPA oceniała czy dodanie perindoprilu do beta-adrenolityku poprawia rokowanie sercowo-naczyniowe u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (Bertrand ME, et al. Perindopril and Beta-Blocker for the Prevention of Cardiac Events and Mortality in Stable CAD Patients: A EUROPA Sub-Analysis Am Heart J 2015 Aug 26; Ahead of Print). W porównaniu do grupy placebo i beta-adrenolityku, leczenie perindoprilem z beta-adrenolitykiem istotnie zmniejszało ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca niezakończonego zgonem i nagłego zatrzymania krążenia. Ponadto połączenie perindoprilu z beta-adrenolitykiem zmniejszało hospitalizacje z powodu niewydolności serca o 45%. Tak więc dodanie do optymalnej dawki beta-adrenolityku 8 mg perindoprilu zgodnie z protokołem badania EUROPA przekładało się na istotną poprawę rokowania chorych ze stabilną chorobą wieńcową niskiego ryzyka w ponad 4 letniej obserwacji.

Toksyna botulinowa – nowy lek antyarytmiczny w profilaktyce nawrotu migotania przedsionków (AF)? Pokushalov i wsp. w ramach randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą podawali pacjentom z wywiadem napadowego AF 50U/1ml toksyny botulinowej lub placebo do nasierdziowej tkanki tłuszczowej lewego przedsionka w trakcie operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) (Pokushalov E, et al. The Long-Term Suppression of Atrial Fibrillation by Botulinum Toxin Injection into Epicardial Fat Pads in Patients Undergoing Cardiac Surgery: One Year Follow Up of a Randomized Pilot Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015 Oct 20; EPub Ahead of Print). U pacjentów z grupy toksyny botulinowej znacznie rzadziej występowało AF w porównaniu do grupy placebo po 30 dniach (7% vs 30%) oraz po kolejnych 11 miesiącach (0% vs 27%) obserwacji. Warto podkreślić, że wszyscy pacjenci mieli wszczepiony rejestrator AF. Oceniana w badaniu zmienność rytmu serca (HRV) wykazała, że toksyna botulinowa tłumiła HRV w pierwszych 6 miesiącach od CABG w porównaniu do 3 miesięcy w grupie placebo, co oczywiście tylko częściowo tłumaczy mechanizm działania antyarytmicznego toksyny botulinowej. Ponieważ do badania włączono zaledwie 60 pacjentów, z niecierpliwością czekamy na potwierdzenie wyżej wymienionych wyników w większym badaniu. Przy okazji chciałbym zwrócić uwagę na wzrost zainteresowania w ostatnich latach nasierdziową tkanką tłuszczową, której aktywność metaboliczna ma decydować o rozwoju zmian miażdżycowych oraz destabilizacji blaszki miażdżycowej.

Siła uścisku ręki – nowe narzędzie do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego ? Czteroletnie badanie obserwacyjne CURE objęło prawie 140 tys. osób w wieku 35-70 lat z 17 krajów (Leong DP, et al. Prognostic value of grip strength: findings from the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study. Lancet. 2015;386(9990):266). Wśród uczestników badania oceniono „siłę uchwytu” za pomocą dynamometru Jamar. Wyniki badania PURE wskazują, że pomiar „siły uchwytu” jest prostym i tanim sposobem stratyfikacji ryzyka zgonu z wszystkich przyczyn, zgonu sercowo-naczyniowego i chorób układu sercowo-naczyniowego. Ponadto „siła uchwytu” może być prostym i łatwym do oceny wskaźnikiem kruchości (“fraility”). Badanie CURE rodzi jednak kolejne pytania. Jakie czynniki determinują siłę mięśniową, a przede wszystkim czy poprawa siły mięśniowej może zmniejszyć śmiertelność i ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego? A więc czekamy na kolejne badania..

Sama obecność nowotworu może mieć działanie kardiotoksyczne (Pavo N, et al. Cardiovascular biomarkers in patients with cancer and their association with all-cause mortality. Heart 2015; DOI:10.1136/heartjnl-2015-307848). Pavo i wsp. doszli do takiego wniosku po stwierdzeniu podwyższonych wartości troponiny oraz 5 neurohormonów sercowo-naczyniowych (hormony natriuretyczne – NT-proBNP i MR-proANP, adrenomodulina, proendotelina i kopeptyna) u ponad 500 pacjentów z chorobą nowotworową, którzy nie byli wcześniej poddani chemioterapii. Analizowane markery były podwyższone w oznaczeniu wyjściowym, a następnie wzrastały w trakcie dalszej obserwacji, korelując ze śmiertelnością po 2 latach obserwacji. Czy podwyższone wartości troponiny i hormonów natriuretycznych są efektem bezpośredniego działania kardiotoksycznego samego nowotworu czy też obecności wcześniejszego subklinicznego uszkodzenia mięśnia sercowego? A może jedynie wynikają z postępującego ogólnoustrojowego wyniszczenia i związanej z tym tachykardią, zaburzeniami rytmu serca oraz niedotlenienia mięśnia sercowego?

U pacjentów z wysiłkowymi bólami w klatce piersiowej i pośrednim ryzykiem choroby wieńcowej kwestią otwartą pozostaje zagadnienie wyboru najbardziej optymalnego postępowania diagnostycznego. W badaniu PLATFORM dokonano porównania kosztowo-efektywnościowej strategii opartej na tomografii komputerowej tętnic wieńcowych z nieinwazyjną oceną cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (FFRCT) versus strategii opartej na inwazyjnej koronarografii (Hlatky MA, et al. Quality-of-life and economic outcomes assessing fractional flow reserve with computed tomography coronary angiography: PLATFORM. JACC Cardiovasc Interv 2015). Ta pierwsza związana była z niższymi kosztami i poprawą jakości życia w porównaniu do strategii inwazyjnej.

W badaniu Arbad-Zadeh i wsp. porównano 320-rzędową tomografię komputerową tętnic wieńcowych (CTA) z badaniem scyntygrafii mięśnia sercowego (SPECT-MPI) w diagnostyce choroby wieńcowej (Arbad-Zadeh A, et al. Accuracy of computed tomography angiography and single-photon emission computed tomography-acquired myocardial perfusion imaging for the diagnosis of coronary artery disease. Circ Cardiovasc Imaging 2015; DOI:10.1161/circimaging). Z konfrontacji „zwycięsko wyszła” CTA, wykazując istotną przewagę diagnostyczną nad SPECT-MPI: czułość – 92% vs 62%, swoistość – 75% vs 68% i pozytywna wartość predykcyjna – 84% vs 74%. Warto podkreślić, że średnia dawka promieniowania przy CTA była ponad 2-krotnie mniejsza w porównaniu do badania SPECT-MPI (3.9 vs 9.8 mSv). To kolejne już badanie potwierdzające rosnącą rolę CTA w diagnostyce choroby wieńcowej.

Prof. Grzegorz Opolski