Diabetologia, listopad 2015

W listopadzie na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. J. Beltrand, C. Elie, K. Busiah i wsp.: “Sulfonylurea therapy benefits neurological and psychomotor functions in patients with neonatal diabetes owing to potassium channel mutations”, Diabetes Care, 2015, 38, 2033-2041.
2. O. Mosenzan, C. Wei, J. Davidson i wsp.: “Incidence of fractures in patients with type 2 diabetes in the SAVOR-TIMI 53 Trial”, Diabetes Care, 2015, 38, 2142-2150.
3. G.S. Wei, S.A. Coady, J.P. Reis i wsp.: “Duration and degree of weight gain and incident diabetes in younger versus middle – aged black and white adults: ARIC, CARDIA and the Framingham Heart Study”, Diabetes Care, 2015, 38, 2042-2049.
4. A. Diaza-Lopez, N. Babia, M.A. Martinez-Gonzalez i wsp.: „Mediterranean diet, retinopathy, nephropathy and microvascular diabetes complications: A post hoc analysis of a randomized trial”, Diabetes Care, 2015, 38, 2134-2141.
5. P. Jennum, K. Stender-Petersen, R. Rabol i wsp.: “The impact of nocturnal hypoglycemia on sleep in subjects with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2015, 38, 2151-2157.
6. W.H.H. Sheu, I. Gantz, M. Chen i wsp.: „Safety and efficacy of omarigliptin (MK-2102), a novel once-weekly DPP-4 inhibitor for the treatment of patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2015, 38, 2106-2114.
7. A.G. Huebschmann, W.M. Kohrt, L. herlache i wsp.: “Type 2 diabetes exaggerates exercise effort and impairs exercise performance in older women”, BMJ Open Diabetes Research and Care, 2015, 3, doi: 10.1136/bmjdrc-2015-000124.
8. Y. Gepner, R. Gotan, I. Harman-Boehm i wsp.: “Effects of initiating moderate alcohol intake on cadiometabolic risk in adults withtype 2 diabetes. A 2-year randomized, controlled trial Two-Year Moderate Alcohol Intervention in Adults with type 2 diabetes”, Ann Intern Med, 2015, 163, 8, 569-579.
9. K.K. Ciemens, E. McArthur, SN.Dixoni wsp.: “The hypoglycemic risk of glyburide (glibenclamide) compared with modified – release gliclazide”, Can J Diabetes, 2015, 39, suppl 4, 32-40.

Ad 1. Cukrzyca noworodkowa to rzadkie schorzenie (1/90000 urodzeń), które rozwija się u noworodków w pierwszych miesiącach życia. Cukrzyca ta ma przebieg czasowy (trwa do okresu dojrzewania) bądź stały. Wykazano, że u 42% badanych występują różne mutacje w sekwencji kodującej genów KCNJ11 (G228A, E227K, E2926, H186D, I182T, Q516) lub ABCC8 (R1183W, R1380H, R201C, R201H, V59M). Geny te kodują podjednostki Kir6.2 lub SUR1. Białka te są składowymi kanału potasowego (KATP) w komórkach beta. Mutacja tego kanału powoduje depolaryzację są mechanizmem cynglowym do uwalniania insuliny. Pochodne sulfonylomocznika, często stosowane u chorych na cukrzycę typu 2 wiążą się specyficznie z podjednostką SUR1 i zamykają kanał KATP (poprzez mechanizm niezależny od ATP), zwiększając poprzez to wydzielanie insuliny. Pochodne sulfonylomocznika są również skuteczne u dzieci i dorosłych z obecnością mutacji Kir6.2 i SUR1 w kanale KATP. Stosowanie ich prowadzi do dobrego wyrównania metabolicznego w powyższxy6ch grupach chorych bez wywierania incydentów hipoglikemii.

W przeprowadzonych badaniach wykazano, że u 20% chorych z mutacjami w genie KATP występują zaburzenia neurologiczne (od niewielkiego do ciężkiego opóźnienia w rozwoju). Nierzadko występują również dodatkowo padaczka i osłabienie mięśni. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano u >70% dzieci z cukrzycą noworodkową zaburzenia rozwoju.

Autorzy J. Beltrand, C. Elie, K. Busiah i wsp. W pracy pt: “Sulfonylurea therapy benefits neurological and psychomotor functions in patients with neonatal diabetes owing to potassium channel mutations” opublikowanej w Diabetes Care, 2015, 38, 2033-2041 wysunęli sugestię, że stosowanie u dzieci pochodnych sulfonylomocznika w miejsce insulin może zapobiec opóźnieniom rozwoju. Wynika to z faktu, iż receptory SU są w dużej ilości obecne w mózgu.

W celu rozstrzygnięcia powyższej hipotezy autorzy przebadali 15 chłopców w wieku 0,1-18,5 lat z cukrzycą noworodkową. Badania prowadzono przez 12 – 18 miesięcy po przestawieniu leczenia z insuliny na SU. U badanych wykonano MRI wyjściowo oraz badania neurologiczne przed i po 12-18 miesiącach.

Wyjściowo u badanych stwierdzono występowanie obniżonego napięcia mięśniowego, zaburzenia postrzegania oraz zaburzenia uwagi.Po zastosowaniu SU stwierdzono obniżenie HbA1c (-1,55% (-3,8, 0,1) p<0,0001). Ponadto stwierdzono istotną poprawę wskaźnika inteligencji, poprawę napięcia mięśniowego, poprawę zaburzeń postrzegania oraz poprawę aktywności motorycznej. W przeprowadzonych badaniach elektrofizjologicznych wykazano natomiast prawidłową czynność nerwowo-mięśniową. W badaniu MRI mózgu stwierdzono z kolei wyjściowo u 66% badanych uszkodzenia prowadzące do wyżej wymienionych zaburzeń.

Autorzy wnioskują, iż u dzieci z cukrzycą noworodkową rozwijającą się na skutek mutacji w kanałach KATP stosowanie w leczeniu pochodnych sulfonylomocznika prowadzi do poprawy czynności neuropsychomotorycznych, szczególnie u młodszych dzieci. Wczesna diagnostyka genetyczna u tych dzieci jest zatem niezwykle istotna, gdyż stwarza nowe możliwości terapeutyczne.

Ad 2. W piśmiennictwie coraz częściej pojawiają się doniesienia na temat predyspozycji chorych z typem 1 i 2 cukrzycy do złamań kości. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano bowiem wzrost ryzyka złamań kostnych wymagających zaopatrzenia chirurgicznego w tej grupie chorych aż o 66% (HR=1,66, 95% CI 1,6-1,72). Wykazano także, iż u chorych na cukrzycę obserwuje się wzrost ryzyka powikłań następujących po złamaniach kości typu zakażenie rany pooperacyjnej czy posocznica a także zgon.

Twardość oraz odporność na złamania kości zależy od dobrej regulacji metabolizmu i wrażliwości na insulinę. Zarówno na regulację homeostazy glukozy, jak na regulację kostną wpływ mają: insulina, PPAR-γ, hormony przewodu pokarmowego takie jak: GLP-1 czy GIP.
Ponieważ ryzyko złamań kostnych u chorych z cukrzycą typu 2 jak również wystąpienie osteoporozy u tych chorych jest większe bardzo ważne jest określenie wpływu stosowanych leków na ryzyko złamań, tym bardziej, że leki z grupy TZD zwiększają znacznie to ryzyko.

Autorzy O. Mosenzan, C. Wei, J. Davidson i wsp. W pracy pt: “Incidence of fractures in patients with type 2 diabetes in the SAVOR-TIMI 53 Trial” (Diabetes Care, 2015, 38, 2142-2150) za cel postawili sobie ocenę ryzyka złamania kości u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych saksagliptyną (badanie SAVOR-TIMI 53).
Autorzy badaniem objęli 82800 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych saksagliptyną i 8212 chorych leczonych placebo. Chorzy obserwowani byli przez 2,1 lat. U 2,9% leczonych saksagliptyną oraz u 2,9% leczonych placebo stwierdzono złamania (HR=1,0, 95% CI 0,83-1,19, NS). Najciekawsze wyniki przedstawia tabela.

Tabela. Ryzyko złamania kości w badanych grupach chorych z cukrzycą typu 2 w zależności od stosowanego leku (saksagliptyna lub placebo).

 

Grupa chorych leczonych saksagliptyną Grupa chorych leczonych placebo Znamienność statystyczna różnic
Ilość incydentów Grupa badana Ilość incydentów Grupa badana HR (CI 95%)
Cała grupa 241 8280 240 8212 1 (0,83-1,19)
Chorzy na cukrzycę z chorobami układu sercowo-naczyniowego 184 6494 177 6465 1,04 (0,84-1,28)
Chorzy z prawidłową czynnością nerek 191 6986 185 6930 1,03 (0,84-1,26)
Chorzy z upośledzoną czynnością nerek 42 1122 48 1118 0,86 (0,57-1,31)
Chorzy w wieku < 75 lat 184 7111 189 7051 0,97 (0,79-1,18)
Chorzy w wieku ≥ 75 lat 57 1169 51 1161 1,13 (0,77-1,65)
Mężczyźni 124 5512 121 5521 1,03 (0,80-1,33)
Kobiety 117 2768 119 2687 0,95 (0,74-1,23)

 

W przeprowadzonej wieloczynnikowej analizie autorzy wykazali, że ryzyko złamań jest większe u kobiet (p<0,0001), u chorych z długo trwającą cukrzycą (p<0,0001), u osób w starszym wieku (p=0,002), u chorych z incydentami hipoglikemii w wywiadzie (p=0,01) oraz u chorych leczonych TZD (p=0,03).
Autorzy sugerują zatem, że terapia saksagliptyna prowadzona u chorych z typem 2 cukrzycy nie powoduje zwiększenia ryzyka wystąpienia złamań kości.

Ad 3. Największe ryzyko zachorowania na cukrzycę mają osoby w wieku średnim, ale należy podkreślić, iż ilość nowo rozpoznanych przypadków cukrzycy wśród młodych dorosłych szybko wzrasta. Dotychczas nie poznano czynników ryzyka rozwoju cukrzycy w tej grupie chorych.
Autorzy G.S. Wei, S.A. Coady, J.P. Reis i wsp. w artykule: “Duration and degree of weight gain and incident diabetes in younger versus middle – aged black and white adults: ARIC, CARDIA and the Framingham Heart Study” opublikowanym na łamach Diabetes Care, 2015, 38, 2042-2049 za cel postawili sobie przeanalizowanie, czy czas trwania i stopień otyłości w jednakowym stopniu wpływają na ryzyko rozwoju cukrzycy u młodego dorosłego (osoba w wieku ≥ 30 – 45 lat) jak u osoby w średnim wieku (osoba ≥45-60 lat) i to zarówno osób rasy białej jak i czarnej.

Autorzy porównali wyniki trzech badań kohortowych: ARIC, CARDIA i FHS. Ogólnie grupa badanych liczyła 17404 uczestników w wieku ≥ 30 lat do < 60 lat, w tym 54% to kobiety i 21% osób czarnych. W trakcie badania trwającego 9 lat obserwowano ilość incydentów nowo rozpoznanej cukrzycy.
Ryzyko rozwoju cukrzycy przestawiono w tabeli 1.

Tabela. Ryzyko rozwoju cukrzycy (ilość incydentów/1000 osobolat).

≥ 30 – 45 lat ≥ 45-60 lat
Czarni Biali Czarni Biali
Ilość incydentów/1000 osobolat 7.2 (5,7-8,7) 3,4 (2,8-4,0) 24,4 (22,0-26,8) 10,5 (9,9-11,2)

 

Po przeprowadzeniu dopasowania pomiędzy grupami wg płci, wyjściowego BMI, czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, wieku i rasy wykazano, że wzrostowi BMI towarzyszy większe ryzyko rozwoju cukrzycy u osób w wieku 30 – 35 lat w porównaniu do osób w wieku 45-60 lat. Wzrost ryzyka wraz ze wzrostem BMI o jedną jednostkę przedstawia tabela 2.

Tabela 2. Ryzyko rozwoju cukrzycy przy wzroście BMI o jedną jednostkę w badanych grupach

≥ 30 – 45 lat ≥ 45-60 lat
Czarni Biali Czarni Biali
Ilość incydentów/1000 osobolat 7.2 (5,7-8,7) 3,4 (2,8-4,0) 24,4 (22,0-26,8) 10,5 (9,9-11,2)

Ad 4. Cukrzyca typu 2 to szybko rosnący problem zdrowotny. Rozwój tej choroby prowadzi do wzrostu ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych oraz powikłań dotyczących małych naczyń (retinopatii i nefropatii). Powikłania te prowadzą z kolei do znacznego pogorszenia jakości życia oraz do wzrostu ryzyka przedwczesnej śmierci. Przyczyny rozwoju powikłań u chorych na cukrzycę typu 2 nie są w pełni poznane. Zmiana stylu życia, w tym zmiany w postępowaniu dietetycznym mają tu duże znaczenie w zapobieganiu i w spowalnianiu progresji powikłań, w tym retinopatii i nefropatii cukrzycowej.

W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykazano, że istnieją powiązania pomiędzy dietą a wzrostem ryzyka rozwoju mikroalbuminurii i obniżeniem eGFR u chorych na cukrzycę typu 2. Nie przeprowadzono badań, w których określono by wpływ diety na ryzyko rozwoju i progrgesji retinopatii. Wśród diet śródziemnomorskich MedDiet jest dieta która wywiera korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. W przeprowadzonym badaniu PREDIMED wykazano, że MedDiet wpływa korzystnie na wystąpienie powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego w tym na nadciśnienie, wyrównanie cukrzycy i zespołu metabolicznego.

Autorzy A. Diaza-Lopez, N. Babia, M.A. Martinez-Gonzalez i wsp. w doniesieniu: „Mediterranean diet, retinopathy, nephropathy and microvascular diabetes complications: A post hoc analysis of a randomized trial”, (Diabetes Care, 2015, 38, 2134-2141) ocenili wpływ na ryzyko rozwoju retinopatii i nefropatii dwóch typów MedDiet (diety bogatej w extravirgin olej oliwkowy – EVDO lub dietę z dużą zawartością orzechów) w porównaniu do diet o niskiej zawartości tłuszczów u osób starszych chorych na cukrzycę typu 2.

W celu uzyskania odpowiedzi na tak postawione pytanie autorzy przeprowadzili post-hoc analizę wyników badania PREDIMED, które było wieloośrodkowym, randomizowanym badaniem oceniającym wpływ diety na ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy typu 2 u 3614 osób w wieku 55-80 lat, u których w momencie rozpoczynania badania nie stwierdzono obecności powikłań dotyczących małych naczyń krwionośnych. Wszystkich badanych podzielono na 3 podgrupy: chorych stosujących MedDiet z dodatkiem extravergin oleju oliwkowego, chorych stosujących MedDiet z dodatkiem mieszanych orzechów oraz, chorzy stosujący dietę niskotłuszczową (grupa kontrolna).

Wyjściowo badani nie różnili się pomiędzy sobą wyrównaniem gospodarki węglowodanowej, lipidowej, wyrównaniem ciśnienia tętniczego oraz ilością stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych i przeciwcukrzycowych.

Najciekawsze wyniki prezentuje tabela.

MedDiet + EVDO MedDiet + orzechy Grupa kontrolna
Ryzyko rozwoju retinopatii n/osobolata trwania badania 22/7,830 20/6,222 32/6,856
Ryzyko rozwoju retinopatii (HR (95% CI) 0,57 (0,32-0,98) 0,62 (0,35-1,07) 1,0
Po dopasowaniu do wieku i płci 0,56 (0,33-0,98) 0,64 (0,36-1,12) 1,0
Po dopasowaniu do wielu zmiennych 0,56 (0,32-0,97) 0,63 (0,35-1,11) 1,0
MedDiet/kontrola 0,60 (0,37-0,96) 1,0
Ryzyko rozwoju nefropatii n/osobolata trwania badania 64/4,419 51/3,985 55/4,180
Ryzyko nefropatii HR (95% CI) 1,12 (0,77-1,62) 0,99 (0,97-1,46) 1,0
Po dopasowaniu do wieku i płci 1,10 (0,76-7,59) 1,05 (0,71-1,54) 1,0
Po dopasowaniu do wielu zmiennych 1,15 (0,79-1,67) 1,06 (0,72-1,58) 1,0
MedDiet/kontrola 1,11 (0,79-1,55) 1,0

 

Autorzy reasumując, stwierdzają, że MedDiet z EVDO zmniejsza ryzyko rozwoju retinopatii, nie ma jednak wpływu na ryzyko rozwoju nefropatii.

Ad 5. Dobra kontrola glikemii u chorych na cukrzycę zmniejsza ryzyko rozwoju późnych powikłań. Ryzyko wystąpienia jatrogennej hipoglikemii, w tym nocnej hipoglikemii jest barierą zmniejszającą istotnie szansę dobrego wyrównania glikemii, a hipoglikemia u tych chorych występuje nie rzadko. Wystąpieniu nocnej hipoglikemii towarzyszy pogorszenie jakości snu i zaburzenia w funkcjonowaniu w dniu następnym. Wykazano, że wystąpieniu ostrej hipoglikemii towarzyszą także zaburzenia czynności poznawczych. Dla określenia zaburzeń snu stosuje się badanie polisomnograficzne.

Autorzy P. Jennum, K. Stender-Petersen, R. Rabol i wsp. w pracy pt.: “The impact of nocturnal hypoglucemia on sleep in subjects with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2015, 38, 2151-2157 badali wpływ nocnej hipoglikemii na zaburzenia snu określone metoda polisomnograficzną oraz jej wpływ na stężenie hormonów kontrregulacji.

Badaniem objęto 26 chorych na cukrzycę typu 2. U wszystkich przeprowadzono dwukrotnie badanie snu. Pierwszy raz w trakcie snu bez eksperymentalnej hipoglikemii i drugi raz w trakcie snu z eksperymentalną hipoglikemią. U badanych hipoglikemie uzyskiwano w czasie fazy N2 poprzez zaprzestanie iniekcji glukozy. Powodowało to obniżenie glikemii do 2,7 – 2,8 mmol/l przez 15 minut. Po tym czasie przywracano prawidłowy poziom glikemii (5,0-7,0 mml./l).

Autorzy wykazali w badaniu polisomnograficznym, że ilość przebudzeń u chorych z hipoglikemią nocną jest istotnie mniejsza niż u chorych bez hipoglikemii nocnej (HR=0,80, 95% CI 0,68-0,95, p=0,0112).
Ponadto, zaprezentowali, jak zmienia się w trakcie snu z hipoglikemią stężenie hormonów biorących udział w kontrregulacji. Wyniki te przedstawia tabela.

Tabela. Zmiana stężenie hormonów biorących udział w kontrregulacji u chorych na cukrzycę typu 2 w trakcie nocnej hipoglikemii.

MedDiet + EVDO MedDiet + orzechy Grupa kontrolna
Ryzyko rozwoju retinopatii n/osobolata trwania badania 22/7,830 20/6,222 32/6,856
Ryzyko rozwoju retinopatii (HR (95% CI) 0,57 (0,32-0,98) 0,62 (0,35-1,07) 1,0
Po dopasowaniu do wieku i płci 0,56 (0,33-0,98) 0,64 (0,36-1,12) 1,0
Po dopasowaniu do wielu zmiennych 0,56 (0,32-0,97) 0,63 (0,35-1,11) 1,0
MedDiet/kontrola 0,60 (0,37-0,96) 1,0
Ryzyko rozwoju nefropatii n/osobolata trwania badania 64/4,419 51/3,985 55/4,180
Ryzyko nefropatii HR (95% CI) 1,12 (0,77-1,62) 0,99 (0,97-1,46) 1,0
Po dopasowaniu do wieku i płci 1,10 (0,76-7,59) 1,05 (0,71-1,54) 1,0
Po dopasowaniu do wielu zmiennych 1,15 (0,79-1,67) 1,06 (0,72-1,58) 1,0
MedDiet/kontrola 1,11 (0,79-1,55) 1,0

Reasumując hipoglikemia nocna zmniejsza ilość przebudzeńnocnych i wpływa na stężenie hormonów kontrregulacji.

Ad 6. Stosowanie DPP-4 blokerów prowadzi do poprawy wyrównania glikemii. Mechanizm działania tych leków polega na zahamowaniu rozkładu inkretyn (GLP-1 i GIP) przez enzym DPP-4. Inkretyny z kolei pobudzają wydzielanie insuliny oraz zmniejszają wydzielanie glukagonu. Stosowanie blokerow DPP-4 jeden raz dziennie jest efektywne, bezpieczne i dobrze tolerowane zarówno w monoterapii jak i terapii wielolekowej.

Omarigliptyna jest selektywnym blokerem DPP-4 o długim działaniu (do 7 dni).  Autorzy W.H.H. Sheu, I. Gantz, M. Chen i wsp. W pracy pt.: „Safety and efficacy of omarigliptin (MK-2102), a novel once-weekly DPP-4 inhibitor for the treatment of patients with type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2015, 38, 2106-2114) zaprezentowali obecny stan wiedzy w zakresie badań nad możliwościami stosowania omarigliptyny u chorych na cukrzycę typu 2 zażywających ją jeden raz w tygodniu.

Autorzy przeprowadzili wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, trwające 12 tygodni badanie wśród 685 chorych na cukrzycę typu 2. Chorym podawano omarigliptynęw dawce 3mg, 10mg i 25mg lub placebo. Pierwszorzędnym punktem końcowym była zmiana HbA1c po 12 tygodniach, zaś drugorzędnym FPG i PPG.
Najciekawsze wyniki prezentuje tabela poniżej.

Tabela. Wpływ omarigliptyny na wyrównanie zaburzeń węglowodanowych u chorych na cukrzycę typu 2.

MedDiet + EVDO MedDiet + orzechy Grupa kontrolna
Ryzyko rozwoju retinopatii n/osobolata trwania badania 22/7,830 20/6,222 32/6,856
Ryzyko rozwoju retinopatii (HR (95% CI) 0,57 (0,32-0,98) 0,62 (0,35-1,07) 1,0
Po dopasowaniu do wieku i płci 0,56 (0,33-0,98) 0,64 (0,36-1,12) 1,0
Po dopasowaniu do wielu zmiennych 0,56 (0,32-0,97) 0,63 (0,35-1,11) 1,0
MedDiet/kontrola 0,60 (0,37-0,96) 1,0
Ryzyko rozwoju nefropatii n/osobolata trwania badania 64/4,419 51/3,985 55/4,180
Ryzyko nefropatii HR (95% CI) 1,12 (0,77-1,62) 0,99 (0,97-1,46) 1,0
Po dopasowaniu do wieku i płci 1,10 (0,76-7,59) 1,05 (0,71-1,54) 1,0
Po dopasowaniu do wielu zmiennych 1,15 (0,79-1,67) 1,06 (0,72-1,58) 1,0
MedDiet/kontrola 1,11 (0,79-1,55) 1,0

 

Autorzy reasumując przeprowadzone badania stwierdzają, że omarigliptyna w dawce 25 mg stosowana raz w tygodniu istotnie poprawia wyrównanie glikemii u chorych z typem 2 cukrzycy.

Ad 7. Regularna aktywność fizyczna jest bardzo ważnym elementem w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2. Kobiety dotknięte cukrzycą typu 2 w wieku starszym często uskarżają się na problemy z poruszaniem się co znacznie utrudnia im regularną aktywność fizyczną. Nie ulega jednak wątpliwości, iż należy motywować chorych do jej podejmowania, gdyż pozwala ona zapobiec inwalidztwu oraz przedwczesnej śmierci.

Autorzy A.G. Huebschmann, W.M. Kohrt, L. Herlache i wsp. w pracy pt.: “Type 2 diabetes exaggerates exercise effort and impairs exercise performance in older women”, która ukazała się w wersji internetowej czasopisma BMJ Open Diabetes Research and Care (2015, 3, doi: 10.1136/bmjdrc-2015-000124) analizowali dlaczego wielu chorych z cukrzycą typu 2 prowadzi siedzący tryb życia, oraz dlaczego chorzy ci dotknięci są większym ryzykiem rozwoju inwalidztwa oraz przedwczesnej śmierci.

Przekrojowym badaniem objęli 54 otyłe kobiety z i bez cukrzycy typu 2 prowadzące siedzący tryb życia w wieku 50-75 lat. 26 z nich chorowało na cukrzycę typu 2, zaś pozostałe 28 nie.
U wszystkich badanych przeprowadzono na ergometrze rowerowym submaksymalną próbę wysiłkową o obciążeniu 30W. U wszystkich kobiet określono również szczytowe zużycie tlenu.

Najciekawsze wyniki badań prezentuje tabela.

Tabela. Wyniki submaksymalnej próby wysiłkowej przeprowadzonej u otyłych kobiet z i bez cukrzycy typu 2.

MedDiet + EVDO MedDiet + orzechy Grupa kontrolna
Ryzyko rozwoju retinopatii n/osobolata trwania badania 22/7,830 20/6,222 32/6,856
Ryzyko rozwoju retinopatii (HR (95% CI) 0,57 (0,32-0,98) 0,62 (0,35-1,07) 1,0
Po dopasowaniu do wieku i płci 0,56 (0,33-0,98) 0,64 (0,36-1,12) 1,0
Po dopasowaniu do wielu zmiennych 0,56 (0,32-0,97) 0,63 (0,35-1,11) 1,0
MedDiet/kontrola 0,60 (0,37-0,96) 1,0
Ryzyko rozwoju nefropatii n/osobolata trwania badania 64/4,419 51/3,985 55/4,180
Ryzyko nefropatii HR (95% CI) 1,12 (0,77-1,62) 0,99 (0,97-1,46) 1,0
Po dopasowaniu do wieku i płci 1,10 (0,76-7,59) 1,05 (0,71-1,54) 1,0
Po dopasowaniu do wielu zmiennych 1,15 (0,79-1,67) 1,06 (0,72-1,58) 1,0
MedDiet/kontrola 1,11 (0,79-1,55) 1,0

 

Kobiety chore na cukrzycę typu 2 w wieku > 50 lat bardzo niechętnie podejmują wykonywanie regularnych ćwiczeń fizycznych. Dochodzi u nich do istotnego wzrostu częstości akcji serca, zużycia tlenu i stężenia mleczanów, co niestety prowadzi do wczesnego inwalidztwa. Leczenie tej grupy chorych powinno opierać się zatem na zachęcaniu i motywowaniu do podejmowania wysiłku fizycznego w dostosowanym tempie.

Ad 8. W dotychczas przeprowadzonych obserwacjach wykazano, iż konsumpcji czerwonego wina towarzyszy zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Proponowanie alkoholu chorym na cukrzycę typu 2 budzi jednak spore wątpliwości. Ponadto, nie przeprowadzono dotychczas randomizowanych, kontrolowanych placebo badań w tym względzie.

Autorzy Y. Gepner, R. Gotan, I. Harman-Boehm i wsp. w doniesieniu: “Effects of initiating moderate alcohol intake on cadiometabolic risk in adults with type 2 diabetes. A 2-year randomized, controlled trial Two-Year Moderate Alcohol Intervention in Adults with type 2 diabetes”,które ukazało się w Ann Intern Med, 2015, 163, 8, 569-579 poszukiwali odpowiedzi na pytanie, jak spożycie wina u chorych na cukrzycę typu 2 wpływa na parametry ryzyka sercowo-naczyniowego.

Autorzy do badania włączyli chorych na cukrzycę typu 2, którzy otrzymywali 150ml czerwonego wina lub wina białego, bądź wody mineralnej do obiadu przez okres 2 lat. Wszyscy badani byli na diecie śródziemnomorskiej bez ograniczeń kalorycznych.
Za pierwszorzędny punkt końcowy przyjęto zmianę w stężeniu glukozy i lipidów. U badanych przeprowadzono także badania genetyczne, określono zmiany ciśnienia tętniczego krwi oraz parametry wątrobowe. Do badania włączono ostatecznie 224 chorych, z których po pierwszym roku badania pozostało 94%, a po drugim roku 87%.

Autorzy wykazali, że czerwone wino powodowało wzrost stężenia HDL-cholesterolu o 0,05 mmol/l (95% CI 0,04-0,06, p<0,001), hipoproteiny a(1) o 0,03g/l (95% CI 0,012-0,06, p<0,001) oraz spadek stosunku cholesterolu całkowitego do HDL o 0,27 (95% CI -0,52-0,01, p=0,039). Tylko u osób wolno metabolizujących alkohol (ADH1B*1 gen) wykazano znaczny efekt zarówno we wpływie wina białego jak i czerwonego na poprawę wyrównania glikemii (obniżenie FPG i HbA1c) w porównaniu do osób szybko metabolizujących alkohol (ADH1B*2 gen).

Po zakończonym postępowaniu nie stwierdzono różnic w ciśnieniu tętniczym i zawartości tłuszczu w organizmie. Poprawie uległa natomiast jakość snu osób spożywających wino. Generalnie rzecz ujmując, picie czerwonego wina zmniejszyło ilość komponentów zespołu metabolicznego o 0,34 (95% CI -0,68-0,001, p=0,049).

Autorzy sugerują zatem, że umiarkowane spożycie wina, głównie czerwonego, w przypadku chorych z typem 2 cukrzycy jest bezpieczne i w umiarkowanym stopniu zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe. Wykazano także znaczenie czynników genetycznych związanych z metabolizowaniem alkoholu w poprawie wyrównania gospodarki węglowodanowej.

Ad 9. Chorzy na cukrzycę typu 2 w celu uniknięcia ryzyka rozwoju powikłań powinni być leczeni zarówno poprzez odpowiednią dietę, zmianę stylu życia jak również odpowiednio dobraną terapią farmakologiczną., Wśród leków hipoglikemizujących stosowanych w tej grupie chorych wymienić należy m.in. pochodne sulfonylomocznika (SU). Pochodne sulfonylomocznika istotnie poprawiają wyrównanie metaboliczne cukrzycy, jednakże ich stosowanie powoduje ryzyko wystąpienia incydentów hipoglikemii.

Autorzy K.K. Ciemens, E. McArthur, SN.Dixon i wsp. w pracy pt.: “The hypoglycemic risk of glyburide (glibenclamide) compared with modified – relase gliclazide” (Can J Diabetes, 2015, 39, suppl 4, 32-40) dokonali oceny ryzyka hospitalizacji z powodu hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 2, u których leczenie przeciwcukrzycowe rozpoczęto od glibenklamidu lub gliklazydu MR.
Autorzy przebadali retrospektywnie dwie populacje chorych hospitalizowanych w latach 2002-2011. Do analizy włączyli chorych na cukrzycę typu 2 dotychczas nie leczonych lub leczonych metforminą, u których w celu optymalizacji wyrównania metabolicznego do terapii włączono glibenklamid lub gliklazyd MR.
Pierwszorzędnym punktem końcowym była hospitalizacja z powodu hipoglikemii w ciągu pierwszych 90 dni leczenia. Najważniejsze wyniki poniżej.

Tabela. Ryzyko hospitalizacji z powodu hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych glibenklamidem lub gliklazydem MR.

Chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni glibenklamidem Chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni gliklazydem MR Różnica ryzyka HR
Ryzyko hospitalizacji na skutek pojawienia się hipoglikemii – wszyscy chorzy 1,58% 0,18% 1,40% 8,65 (95% CI 4,15-17,93) p<0,001
Ryzyko hospitalizacji na skutek pojawienia się hipoglikemii – chorzy leczeni metforminą 1,37% 0,24% 1,13% 6,06 (95% CI 3,68-9,97) p<0,001

 

Autorzy wysunęli wniosek, iż glibenklamid w znacznie większym stopniu zwiększa ryzyko wystąpienia hipoglikemii wymagającej leczenia w warunkach szpitalnych w porównaniu do gliklazydu MR. Autorzy sugerują zatem, aby rozważyć zmianę dotychczas stosowanego w terapii glibenklamidu na gliklazyd MR.

Prof. zw. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dodaj komentarz