Psychiatria, październik 2015

Depresja jest chorobą, która obok powodowania cierpienia psychicznego i fizycznego oraz upośledzenia funkcjonowania wiąże się również ze zwiększeniem umieralności. Meta-analiza badań epidemiologicznych (community studies) wykazała ogólnie 1,8 krotne zwiększenie ryzyka zgonu u chorych na depresję w porównaniu z osobami bez depresji. W przeglądzie, którego dokonali Wulsin i wsp. (Psychosom Med. 1999, 61, 6), obejmującym 57 prac, korelację depresji ze zwiększoną śmiertelnością stwierdzono w 29 badaniach, w 15 związek między depresją a zwiększoną umieralnością dotyczył tylko określonych podgrup, a 13 badaniach takiej zależności nie stwierdzono.

W jednym z ostatnich numerów Journal of Affective Disorders (2015, 189, 17) badacze szwajcarscy (Lasserre i wsp) postawili sobie za cel określenie związku klinicznej charakterystyki depresji (ciężkość, objawy atypowe) i jej przebiegu (nowy epizod lub nawrót, łączny czas epizodów, wiek wystąpienia) ze śmiertelnością ocenianą w badaniu prospektywnym. W analizie uwzględniono także szeroki wachlarz innych czynników, takich jak palenie, spożycie alkoholu, aktywność fizyczna, zaburzenia lękowe, stosowanie leków przeciwdepresyjnych oraz towarzyszące choroby kardiologiczne, metaboliczne i ich czynniki ryzyka. Do analizy włączono dane uczestników szwajcarskiego badania kohortowego CoLaus-PsyCoLaus – losowo wybranych mieszkańców Lozanny w wieku 35-66 lat (n=3668), z których 345 miało aktualny epizod depresyjny, a 1626 zaburzenie depresyjne w wywiadzie. Obserwacja trwała średnio 5,2 lat, a w tym czasie zmarło 56 osób. Stwierdzono, że osoby z aktualnym epizodem depresji miały ryzyko zgonu 3,2 razy wyższe, po uwzględnieniu w analizie wymienionych innych zmiennych i niezależnie od charakterystyki epizodu depresji. Zależności z ryzykiem zgonu nie stwierdzono dla depresji w wywiadzie.

Tak więc, zdaniem autorów bieżący epizod depresji wiąże się z ponad trzykrotnie większym ryzykiem umieralności, związek ten nie wynika z somatycznych lub behawioralnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, ryzyko zgonu wynikające z depresji jest porównywalne do ryzyka związanego z występowaniem chorób sercowo-naczyniowych, natomiast inne cechy depresji poza “aktualnym epizodem” nie są czynnikami predykcyjnymi zgonu. W opinii autorów, aktualny epizod depresji powinien być traktowany przez lekarzy nawet jako stan zagrażający życiu. Ponieważ wpływ depresji na umieralność zanika w trakcie remisji wskazuje to na konieczność adekwatnego i energicznego leczenia epizodu depresji.

Zjawisko starzenia się społeczeństw powoduje wzrost zainteresowania zagadnieniem depresji występującej w podeszłym wieku i wyodrębnieniem znaczących biologicznych, psychospołecznych i środowiskowych czynników ryzyka. Leki i psychoterapia są głównymi formami leczenia osób chorych na depresję, ale zwraca się również uwagę na znaczenie możliwych modyfikacji stylu życia. Badacze koreańscy (Roh i wsp.) w artykule opublikowanym na łamach PLoS One (2015, 10, e0132838) postanowili zweryfikować rolę stylu życia w pojawieniu się depresji u starszych osób. W tym celu zakwalifikowali do badania 6647 osób w wieku ≥60 lat, którzy w momencie badania nie mieli zdiagnozowanej depresji. Badani byli uczestnikami koreańskiego rządowego badania ankietowego Living Profiles of Older People Survey.

Uczestników badania podzielono na grupy ze względu na częstość uprawiania aktywności fizycznej oraz udział w aktywności społecznej lub religijnej co najmniej 1 raz w tygodniu. Ponownej oceny dokonano po 3 latach. W tym czasie uczestnicy zostali poddani badaniu za pomocą Geriatrycznej Skali Depresji (SGDS-K), jak również przeprowadzano u nich wywiad dotyczący uprawiania aktywności fizycznej oraz udziału w aktywnościach społecznych i religijnych. Wyniki pokazały, że udział w aktywności fizycznej, socjalnej i religijnej jest związany z obniżonym ryzykiem wystąpienia depresji u starszych osób. Szansa wystąpienia depresji maleje o 19% dla osób uprawiających aktywność fizyczną ≥3 razy w tygodniu powyżej 30 minut. Prawdopodobieństwo wystąpienia depresji spadało również odpowiednio o 13% i 22% wśród osób, które co najmniej raz w tygodniu uczestniczyły w aktywności społecznej i religijnej.

Tradycyjnie, w niniejszym omówieniu nie powinno zabraknąć doniesień na temat agomelatyny, który to lek przeciwdepresyjny tym razem jest tematem aż dwóch artykułów. Pierwszy z nich dotyczy fenomenologii emocji związanych z poprawą depresji: czy bardziej istotny jest wzrost emocji pozytywnych czy zmniejszenie emocji negatywnych? Na łamach Journal of Affective Disorders (2015, 185. 97) badacze z Francji i Belgii (Gorwood i wsp.) publikują wyniki badania, które miało na celu wykazanie czy zwiększenie odczuwania radości podczas początkowej fazy leczenia depresji pozwala przewidzieć dalszą poprawę w przebiegu stosowanej farmakoterapii. W tym celu przebadano 2351 pacjentów leczonych agomelatyną z powodu umiarkowanego i ciężkiego epizodu depresyjnego. Przy włączeniu do badania oraz po 2 i po 6 tygodniach oceniano nasilenie depresji za pomocą skali QIDS-SR16 (Quick Inventory of Depressive Symptomatology), a nasilenie różnych emocji za pomocą skali MATHYS (Multidimensional Assessment of Thymic States). Skala MATHYS ma formę kwestionariusza samooceny dotyczącego częstości występowania w ostatnim tygodniu siedmiu emocji: smutku, radości, drażliwości, lęku, niepokoju, złości i podekscytowania. Emocje w skali MATHYS podzielono na pozytywne (radość i podekscytowanie) i negatywne (smutek, niepokój, lęk, drażliwość, złość). Wyniki badania pokazały, że po 6 tygodniach badania uzyskano istotną poprawę kliniczną u 66% pacjentów, u których uległ obniżeniu poziom negatywnych emocji w drugim tygodniu badania oraz u 71% pacjentów u których wzrósł poziom przeżywania pozytywnych emocji podczas drugiego tygodnia badania.

Autorzy badania wskazują, że wczesne zwiększenie przeżywania pozytywnych emocji może służyć jako marker poprawy po leczeniu przeciwdepresyjnym, jak również może charakteryzować podgrupę pacjentów z lepsza prognozą. Jeśli przeżywanie pozytywnych emocji jest tak istotne, jak pokazało badanie, powinno być również ważną częścią procesu psychoterapeutycznego w leczeniu depresji. Celowe są też dalsze badania celem rozważenia włączenia objawu przeżywania radości do skal oceny depresji.

W drugim badaniu, które ukazało się na łamach Neuropsychiatric Disease and Treatment (2015, 11, 1307) badacze chińscy (Kang i wsp.) porównywali skuteczność agomelatyny i paroksetyny w leczeniu depresji i kontroli cukrzycy typu drugiego. Przebadano 116 pacjentów chorujących na depresją i cukrzycę typu drugiego, których losowo przydzielono do 2 grup: leczonych agomelatyną i leczonych paroksetyną. Pacjenci byli oceniani przy pomocy Skali Depresji Hamiltona (HDRS) i Skali Lęku Hamiltona (HARS) przed włączeniem do terapii oraz po 6 i 12 tygodniu leczenia. Przed włączeniem do badania i na końcu leczenia zbadano poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c), stężenie glukozy na czczo (FPG) oraz zmierzono wskaźnik masy ciała (BMI). Jako poprawę po leczeniu traktowano zmniejszenie o co najmniej o 50% początkowego wyniku HDRS. Kryteria te zostały spełnione u 60,7% pacjentów leczonych paroksetyną i u 63,3% pacjentów leczonych agomelatyną. Odsetki remisji wynosiły odpowiednio: 39.3% i 43.3%. W odniesieniu do kontroli metabolicznej pacjentów, zanotowano brak znaczących różnic w pomiarach BMI i FPG, natomiast poziom HbA1c był znacząco niższy u pacjentów leczonych agomelatyną (7,21%), w porównaniu do chorych leczonych paroksetyną (7,61%). Badanie wykazało więc, że oba leki mają podobną skuteczność w leczeniu depresji u pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2, ale z przewagą agomelatyny, ze względu na większe obniżenie wartości hemoglobiny glikowanej po tym leku.

Niniejsze doniesienie zamyka artykuł opublikowany na łamach Expert Opinion in Pharmacotherapy (2015, 116, 1669), w którym badacze z Filadelfii (Jennifer Reinhold i Karl Rickels) podsumowują ostatnie doniesienia na temat leczenia farmakologicznego uogólnionego zaburzenia lękowego (generalized anxiety disorder – GAD) u dorosłych. Autorzy przeszukali bazę MedLine, sprawdzając hasła: „zaburzenie lękowe uogólnione” i „leczenie”. Dodatkowo włączyli także ostatnie badania dotyczące skuteczności nowych leków oraz dane porównujące skuteczność benzodiazepin z leczeniem za pomocą leków przeciwdepresyjnych.

Autorzy artykułu stwierdzają, że aktualne wytyczne w leczeniu uogólnionego zaburzenia lękowego rekomendują stosowanie leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz pregabaliny. Strategie potencjalizacji przy braku istotnej poprawy obejmują optymalizację stosowanych dawek, zmianę leków w obrębie klasy terapeutycznej lub między klasami oraz augmentację za pomocą dodatkowego leku. Dotychczasowe doświadczenia wskazują jednak, że stosowanie leków z grupy SSRI i SNRI nie u wszystkich pacjentów powoduje uzyskanie optymalnego efektu terapeutyczny, a u niektórych chorych leki te nie są dobrze tolerowane. W nielicznych badaniach porównawczych nie uzyskano istotnych dowodów, które potwierdzałyby wyższość terapii tymi lekami w odniesieniu do leków z grupy benzodiazepin (BDZ), co do których rekomendacje dopuszczają jedynie krótkotrwałe stosowanie. Zespół odstawienny po zaprzestaniu stosowania BDZ jest dobrze udokumentowany, natomiast większość leków z grupy SSRI i SNRI może powodować podobne objawy, szczególnie w przypadku nagłego przerwania leczenia. Nowsze leki przeciwdepresyjne, takie jak agomelatyna, wilazodon, wortioksetyna wydają się obiecującą opcją w leczeniu GAD, chociaż żaden z nich nie został jeszcze zarejestrowany tym wskazaniu. Nie ma natomiast dowodów na przydatność atypowych leków przeciw-psychotycznych w leczeniu GAD.

W podsumowaniu artykułu autorzy rekomendują, aby obok leków przeciw-depresyjnych u wybranych chorych rozważyć benzodiazepiny jako możliwe leczenie pierwszego wyboru zwłaszcza, że w porównaniu z lekami przeciwdepresyjnymi ich skuteczność może być podobna, tolerancja lepsza, a objawy związane z przerwaniem leczenia podobne. Zalecają również, aby w razie braku wczesnej poprawy po leczeniu, leki przeciwdepresyjne lub benzodiazepiny odstawiać, przy czym odstawienie takie winno zawsze mieć charakter stopniowy.

Prof. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz