Badania przesiewowe w kierunku bezobjawowego migotania przedsionków – czy warto?

Ben Freedman,  Nicole Lowres.  Asymptomatic Atrial Fibrillation The Case for Screening to Prevent Stroke. JAMA. 2015;314(18):1911-1912

W wieku 40 lat ryzyko wystąpienia migotania przedsionków (Atrial Fibrillation, AF) w ciągu dalszego życia wynosi 1 do 4, a jego częstość wzrasta znacząco wraz z wiekiem. Udar niedokrwienny mózgu to jedna z konsekwencji choroby. Leczenie antykoagulacyjne skutecznie zmniejsza ryzyko udaru mózgu o około dwie trzecie oraz śmiertelność o niemal jedną trzecią, przy stosunkowo małym zwiększeniu ryzyka poważnych krwawień. Przewagę korzyści klinicznych nad ryzykiem terapii stwierdza się u  prawie wszystkich pacjentów z migotaniem przedsionków. Takie wyraźne efekty leczenia są rzadko spotykane w terapii innych chorób, w kierunku których prowadzone są badania przesiewowe.

Znaczenie nierozpoznanego migotania przedsionków jako przyczyny udaru mózgu jest często niedoceniane, a leczenie przeciwkrzepliwe nie jest włączane u wszystkich pacjentów mających do tego wskazania. Autorzy artykułu opublikowanej na łamach JAMA zastanawiają się, czy skryning w kierunku migotania przedsionków nie byłby korzystny w prewencji udaru mózgu. Powołują się w nim na wyniki kilku badań, które oceniały tę kwestię.

W analizie systematycznej, która objęła 30 badań (n= 122 571) za pomocą palpacji pulsu lub EKG wykryto wcześniej niediagnozowane migotanie przedsionków u 1% pacjentów, w grupie powyżej 65 lat u 1,4%. Z kolei duże badanie kliniczne dotyczące badań przesiewowych w POZ pokazało, że badania przesiewowe  pozwalają na identyfikacje większej ilości przypadków AF (149 z 9137 pacjentów [1.63%]) w porównaniu z grupą objętą rutynową opieką medyczną (47 z 4513 [1.04%]).

Czy jednak wykrycie asymptomatycznego AF pociąga za sobą korzyści kliniczne? Odpowiedzią może być badanie z Mayo Clinic w którym wykazano, że 25% pacjentów z potwierdzonym AF nie miało żadnych objawów w czasie diagnozy. Ta grupa pacjentów była 3 razy bardziej narażona na udar niedokrwienny przed postawieniem rozpoznania w porównaniu do grupy pacjentów objawowych w czasie rozpoznania i miała podobne ryzyko udaru mózgu i zgonu po rozpoznaniu AF.  Ponadto, co wykazano w innym z badań, włączenie u pacjentów z wykrytym incydentalnie AF leczenia antykoagulacyjnego (warfaryny) było związane z mniejszym ryzykiem udaru mózgu (1 % vs 4%) oraz zgonu ze wszystkich przyczyn  (4% vs 7%) w porównaniu z chorymi nie stosującymi warfaryny w okresie 1,5 roku.

Autorzy zwracają uwagę na koszty badań przesiewowych, wskazując na przewagę skryningu oportunistycznego, w którym EKG wykonywane jest po uprzednim stwierdzeniu niemiarowości w badaniu palpacyjnym podczas rutynowej wizyty lekarskiej. Jest to zgodne z wytycznymi ESC z 2012 roku, które mówią, że „zaleca się, aby u chorych w wieku 65 lat i powyżej przeprowadzać celowane badania przesiewowe w kierunku AF poprzez palpację pulsu, a następnie rejestrację EKG w celu potwierdzenia rozpoznania”.

Autorzy są zdania, że także w USA  nadszedł czas na ponowną ocenę wytycznych i uwzględnienie badań przesiewowych w kierunku migotania przedsionków w prewencji udaru mózgu. Bezobjawowe migotanie przedsionków, które może być identyfikowane za pomocą programu przesiewowego nie jest łagodne, a profilaktyka przeciwkrzepliwa jest niezbędna. Koszt poszukiwań nowych przypadków AF i ich leczenie jest ekonomicznie zrównoważony w stosunku do całości wydatków medycznych. Dostępność niedrogich podręcznych urządzeń EKG dodatkowo czyni taki skryning jeszcze bardziej realnym.

 

Opracowano na podstawie: JAMA, 10 listopada 2015

Emilia Kudraszew