Czy wpływ leków rekomendowanych w wytycznych na śmiertelność u pacjentów z wieloma chorobami jest taki jak w badaniach randomizowanych?

Mary E Tinetti. Association between guideline recommended drugs and death in older adults with multiple chronic conditions: population based cohort study. BMJ 2015;351:h4984 (dostępny pełen tekst)

W krajach rozwiniętych większość zgonów dotyczy osób w wieku powyżej 65 roku życia, które chorują na kilka chorób przewlekłych powodujących lub przyczyniających się do śmierci. Przestrzeganie wytycznych dotyczących leczenia tych schorzeń powoduje, że pacjenci otrzymują znaczne ilości leków. Prawie 40% osób w wieku 65 lat i starszych przyjmuje co najmniej pięć leków na receptę; ich liczba wzrasta z liczbą chorób przewlekłych.

Znane są korzyści z farmakoterapii dotyczącej pojedynczych chorób, trudna jest jednak ocena skuteczności przyjmowanych leków przy politerapii i wielochorobowości pacjentów. Efekty działania leków, w tym wpływ na śmiertelność, mogą być różne w grupie starszych pacjentów z wieloma chorobami współtowarzyszącymi w porównaniu do kohort pacjentów na których zostały przeprowadzone randomizowane badania, które są postawą do tworzenia wytycznych.

Na łamach the British Medical Journal zostało opublikowane kohortowe badanie, w którym dokonano oceny związku między zalecanymi według wytycznych lekami a śmiertelnością w grupie pacjentów w wieku 65 lat i powyżej (n= 8575) z dwoma lub więcej chorobami przewlekłymi. Lekami ocenianymi były: beta blokery, blokery kanału wapniowego, klopidogrel, metformina, blokery układu renina-angiotensyna (RAS), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), statyny, tiazydy oraz warfaryna. Około połowa pacjentów z każdym rozpoznaniem stosowała zalecane w danym rozpoznaniu leki, niezależnie od współchorobowości.

Wśród leków wpływających na układ krążenia beta blokery, blokery kanału wapniowego, blokery RAS i statyny związane były ze zmniejszoną śmiertelnością z powodu chorób, w których leczeniu zostały przepisane. Redukcje ta były porównywalne do raportowanych w randomizowanych badaniach klinicznych. Klopidogrel, metformina i leki z grupy SSRI / SNRI nie były związane ze zmniejszoną śmiertelnością. Obserwację dla klopidogrelu autorzy tłumaczą  stosowaniem go w profilaktyce udaru u osób z migotaniem przedsionków wysokiego ryzyka, u których ze względów bezpieczeństwa nie stosowano doustnych leków przeciwkrzepliwych. Dla metforminy wyniki badania nie potwierdziły wcześniejszych doniesień o poprawie rokowania. W przypadku warfaryny niektóre kombinacje chorób współistniejących osłabiały jej wpływ na śmiertelność.

Pomimo ograniczeń badania wyniki sugerują, że korzyści odnośnie przeżycia związane z przyjmowaniem leków sercowo-naczyniowych przez obciążone wieloma chorobami osoby w wieku podeszłym są podobne do uzyskanych w klasycznych randomizowanych badaniach. Dla niektórych leków różne czynniki mogą jednak powodować zmienność tego efektu.

Określanie efektów leczenia w tak trudnej grupie pacjentów wymaga dalszych badań. Dalej subiektywnej ocenie lekarza pozostaje ocena celowości politerapii. Najważniejsza wydaje się być świadomość licznych zależności pomiędzy poszczególnymi lekami i chorobami.

Opracowano na podstawie: BMJ, 2 października 2015
Emilia Kudraszew

Dodaj komentarz