Długotrwałe stosowanie leków kardiologicznych – wyzwanie dla badaczy i lekarzy

X. Rossello, SJ. Pocock i DG. Julian.  Long-term use of cardiovascular drugs challenges for research and for patient care. J Am Coll Cardiol 2015;66:1273

Obecnie brak jest przekonujących dowodów na potwierdzenie wieloletniej skuteczności farmakoterapii stosowanej u pacjentów z chorobą wieńcową. Dotyczy to także najbardziej znanych 4 grup leków: aspiryny (ASA), beta blokerów (BB), statyn oraz inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI), które są powszechnie stosowane w tej grupie chorych. Dostępne dane uzasadniają takie postępowanie przez okres nie dłuższy niż 5-10 lat.  Brak jest natomiast informacji potwierdzających  skuteczność dla dłuższej obserwacji.

W Journal of the  American College of  Cardiology ukazał się artykuł podsumowujący dostępne wyniki badań oraz omawiający braki w danych dotyczących stosowania tych leków u osób po zawale serca (OZW). ASA zmniejsza ryzyko ponownych OZW, a także zgonów wynikających z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów po OZW. Zgodnie z wytycznymi, lek ten powinien być stosowany bez ograniczeń czasowych w prewencji wtórnej w tej grupie chorych i konieczne jest wyważenie pomiędzy ryzykiem krwawienia a korzyściami z takiego leczenia. Dotyczy to przede wszystkim osób w podeszłym wieku.

Statyny, chociaż redukują ryzyko powikłań u chorych po OZW, to ich kontynuacja zwłaszcza w wysokich dawkach i w prewencji pierwotnej budzi wątpliwości w kontekście działań niepożądanych u osób starszych oraz zachorowań na cukrzycę. BB zalecane po OZW wiążą się ze zmniejszeniem   chorobowości i śmiertelności, niemniej jednak brak jest przekonujących danych odnośnie ich przydatności po incydentach niepowikłanych (wytyczne AHA/ACC zalecają stosowanie BB przez 3 lata po OZW u pacjentów z prawidłową frakcją wyrzutu) . Podobnie w odniesieniu do ACEI, które są zalecane u wszystkich pacjentów po OZW, nie dysponujemy jednoznacznymi danymi w odniesieniu do pacjentów niskiego ryzyka.

Ograniczeniem jest także założenie, że ryzyko jest jednakowe przez wiele lat, bez jednoznacznych danych potwierdzających tę hipotezę. Co więcej, w ostatnim okresie zmieniały się zasady postępowania, w tym leczenie OZW angioplastyką, podczas gdy wiele badań randomizowanych przeprowadzono w erze fibrynolizy. Zmieniające się kilkukrotnie definicje OZW także komplikują ocenę efektywności leków. Podobnie wykluczanie z badań randomizowanych osób starszych zaburza pełną ocenę. Nie można wykluczyć, że korzystny efekt leków będzie zniesiony przez polipragmazję związaną z chorobami współistniejącymi, a tym samym wyższe ryzyko interakcji i działań niepożądanych.

W podsumowaniu, autorzy zwracają uwagę na fakt, że nie można wykluczyć zmniejszonej skuteczności leków kardiologicznych podczas ich wieloletniego stosowania. Dotychczas praktycznie nie badano tego zagadnienia. Wskazane byłoby przeprowadzenie badań, w których oceniano by bezpieczeństwo i efektywność odstawiania leków. Niewątpliwie jest to zagadnienie bardzo złożone, stwarzające wiele problemów i zdaniem autorów powinno się stać przedmiotem szerokiej debaty.

Opracowano na podstawie: JACC, 15 września 2015

Tomasz Rywik

Dodaj komentarz