Kardiologia, wrzesień 2015

Próba Valsalvy zwiększająca napięcie nerwu błędnego jest zbyt rzadko stosowana do przerwania częstoskurczu nadkomorowego. Prawdopodobnie jest to związane z jej małą skutecznością, która zazwyczaj nie przekracza 10%. Na szczęście prosta modyfikacja próby Valsalvy, polegająca na jej wykonaniu w pozycji półleżącej a następnie zmianie pozycji na leżącą z podniesieniem na chwilę kończyn dolnych do góry, pozwala na zwiększenie jej skuteczności do ponad 40% (Appelboam A, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015, Aug 24). W efekcie, jak sugerują autorzy badania z randomizacją, opublikowanego na łamach Lancet, zyskujemy nowy, prosty i tani „oręż” w przerywaniu częstoskurczu nadkomorowego pozwalający na uniknięcie działań niepożądanych leków antyarytmicznych i kardiowersji elektrycznej. Zachęcam do obejrzenia techniki wykonania zabiegu na stronie czasopisma Lancet i weryfikacji na dyżurze !

Choroby układu sercowo-naczyniowego nie są już najczęstszą przyczyną zgonów wśród mężczyzn w Wielkiej Brytanii i ustąpiły miejsce nowotworom (Bhatnager P, et al. The epidemiology of cardiovascular disease in the UK 2014. Heart 2015;101:1182). Tym samym Wielka Brytania dołączyła do takich krajów jak Belgia, Dania i Francja gdzie zgony z powodu nowotworów przewyższają zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych. Poprawa rokowania w chorobach układu sercowo-naczyniowego to przede wszystkim zasługa postępu jaki dokonał się w leczeniu świeżego zawału serca oraz w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego.

Nowe tablice SCORE dla Polski – opuszczamy grupę krajów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (Zdrojewski T, et al. A new version of cardiovascular risk assessment system and SCORE risk charts calibrated for Polish population. Kardiol Pol. 2015). Obowiązujące dotąd w Polsce tablice SCORE zostały skalibrowane w oparciu o dane z badania NATPOL III, które pochodziły z 2002 r. Od tego czasu współczynniki umieralności z powodu chorób układu krążenia w Polsce znacząco zmniejszyły się, czego dowodzą dane epidemiologiczne z 2011 r. (NATPOL 2011). W efekcie poprzednia wersja systemu SCORE dla polskiej populacji przeszacowywała ryzyko sercowo-naczyniowe o około 20%. Ponadto, wobec wydłużenia długości życia w Polsce oraz konieczności oceniania ryzyka sercowo-naczyniowego dla osób powyżej 65 lat, w uaktualnionych tablicach rozszerzono zakres wieku do 70 roku życia. Kalkulator znajdziecie Państwo na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (www.ptkardio.pl).

Skurcz tętnicy wieńcowej może prowadzić do uszkodzenia śródbłonka i zakrzepicy w obszarze objętym kurczem naczynia (Shin ES, et al. OCT-Defined Morphological Characteristics of Coronary Artery Spasm Sites in Vasospastic Angina. JACC Cardiovasc Imaging. Published online 2015 Aug 12). Te interesujące obserwacje zawdzięczamy optycznej tomografii koherentnej (OCT), która pozwala na przyżyciową ocenę ściany naczynia. Autorzy wykonali badanie OCT u kolejnych 69 chorych z dławicą naczynioskurczową, stwierdzając u co czwartego uszkodzenie czapeczki blaszki miażdżycowej z towarzyszącym mikrozakrzepem. Niewątpliwie powyższe wyniki badań przemawiają za stosowaniem leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z dławicą naczynioskurczową.

Czy osobom starszym powinniśmy, zgodnie z wytycznymi prewencji chorób sercowo-naczyniowych, zalecać 150 minut umiarkowanej do dużej aktywności fizycznej w ciągu tygodnia? Zdaniem Davida Hupina i wsp. to zbyt dużo dla osób powyżej 60 roku życia, dla których korzystny wydaje się o połowę krótszy wysiłek fizyczny (Hupin D, et al. Even a low-dose of moderate-to-vigorous physical activity reduces mortality by 22% in adults aged ≥60 years: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. Published online 2015, August 3). Metaanaliza ponad 800 badań objęła łącznie ponad 120 tysięcy osób ze średnim czasem obserwacji wynoszącym 10 lat. Według autorów najbardziej optymalny wydaje się tygodniowy czas aktywności wynoszący 75 minut, który ma poprawiać przestrzeganie zaleceń i zachęcać do zdrowego trybu życia. Nowe zalecenia dla leniwych?

Digoksyna u chorych z niewydolnością serca i towarzyszącym migotaniem przedsionków – kolejna metaanaliza, która tym razem objęła 52 badania od 1960 roku z rekordową liczbą pacjentów wynoszącą ponad 600 tys. chorych została zaprezentowana na kongresie ESC w Londynie (Kotecha D, et al. Clinical Trial Update I – Cardiovascular Diseases: Prevention, Outcomes, Quality. European Society of Cardiology Congress; Aug. 29-Sept. 2, 2015; London). Autorzy doniesienia doszli do wniosku, że digoksyna zmniejsza częstość hospitalizacji bez wpływu na śmiertelność w badaniach z randomizacją. Tym samym, zaprzeczono podnoszonej we wcześniejszych badaniach obserwacyjnych zwiększonej śmiertelności w grupie chorych z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków, przyjmujących digoksynę.

Jaki jest optymalny moment na wykonanie operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) u pacjenta ze świeżym zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)? Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie precyzują tego terminu pozostawiając podjęcie decyzji w zależności od indywidualnej oceny ryzyka nawrotu niedokrwienia przy uwzględnieniu ryzyka powikłań krwotocznych. W praktyce klinicznej u chorych stabilnych wieńcowo czas ten uwarunkowany jest czasem zakończenia działania przeciwpłytkowego tienopirydyny oraz normalizacji troponin. Dlatego warto zwrócić uwagę na pracę opublikowaną w Circulation, w której autorzy przeanalizowali wpływ opóźnienia CABG na rokowanie kliniczne u chorych z NSTEMI leczonych w jednym ośrodku (Davierwala P, et al. Does Timing of Coronary Artery Bypass Surgery Affect Early and Long-Term Outcomes in Patients With Non-ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction? Circulation 2015;132:731). Badaniem objęto ponad 750 chorych z NSTEMI, u których w okresie od 2008 r. do 2012 r. wykonano operację CABG. Co ciekawe, rokowanie wewnątrzszpitalne i odległe pacjentów operowanych ze wskazań nagłych w pierwszych 24 godzinach było podobne do ryzyka chorych operowanych po 3 dniach od czasu dokonania się zawału serca. Ponadto, podczas gdy niewydolność nerek i choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej zwiększały ryzyko zgonu, to stosowanie inhibitorów receptora P2Y12 przed CABG działało ochronnie, zmniejszając śmiertelność.

W metaanalizie opublikowanej w brytyjskim Heart, którą objęto badania z randomizacją III fazy, porównujące nowe antykoagulanty (NOAC) (riwaroksaban, apixaban, edoxaban i dabigatran) z warfaryną u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków lub żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, stwierdzono istotnie mniejsze ryzyko zgonu z powodu powikłań krwotocznych w grupie nowych antykoagulantów (Caldeira D, et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and major bleeding-related fatality in patients with atrial fibrillation and venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Heart 2015;101:1204). Należy jednak pamiętać, że ograniczeniem wymienionej pracy jest obecność jedynie badań klinicznych III fazy, w których często stosowanie leków odwracających działanie warfaryny było suboptymalne. Pomimo to, wyniki omawianej metaanalizy to kolejny dowód na przewagę NOAC nad warfaryną.

Leczenie substytucyjne testosteronem u mężczyzn z wyjściowo niskim stężeniem testosteronu prowadzące do jego normalizacji zmniejsza ryzyko zawału serca i udaru mózgu. To wniosek z retrospektywnego amerykańskiego badania obserwacyjnego, w którym przeanalizowano ponad 83 tys. mężczyzn z udokumentowanym wyjściowo niskim stężeniem testosteronu (Sharma R, et al. Normalization of testosterone level is associated with reduced incidence of myocardial infarction and mortality in men. Eur Heart J. Published online 2015, August 6). Powyższe wyniki są sprzeczne z wcześniej opublikowanymi badaniami – na 5 badań analizowanych ostatnio przez FDA w dwóch stwierdzono korzystny efekt, w dwóch negatywny i w jednym obojętny wpływ terapii testosteronem na ryzyko sercowo-naczyniowe. Idealny remis. Czy badanie Sharmy i wsp. jest bardziej wiarygodne? Sami autorzy podkreślają, że w przeciwieństwie do wcześniejszych badań obserwacyjnych udało im się objąć analizą homogenną grupę pacjentów, którzy mieli dwukrotnie potwierdzone niskie stężenie testosteronu, a korzystny efekt dotyczył tylko tych, u których w efekcie leczenia substytucyjnego nastąpiła normalizacja stężenia hormonu. Wszelkie wątpliwości co do skuteczności substytucji hormonalnej w andropauzie może rozwiać badanie randomizowane z podwójnie ślepą próbą z placebo, czego od lat „domaga się” FDA. Tym bardziej, że leczenie substytucyjne nie jest pozbawione poważnych działań niepożądanych.

Prof. Grzegorz Opolski