Nadciśnienie, październik 2015

Wydarzeniem ostatnich tygodni jest ogłoszenie wstępnych wyników badania SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), które wskazują na korzyści z intensywnej terapii nadciśnienia tętniczego, do wartości poniżej 120 mm Hg ciśnienia skurczowego. W badaniu uczestniczyli głównie pacjenci z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym ale także znacząca grupa osób z wywiadem choroby układu krążenia (20%), przewlekłą chorobą nerek (28%) czy w wieku powyżej 75 lat (28%). Wyłączeni zostali chorzy z cukrzycą czy przebytym udarem ponieważ podobni pacjenci brali udział w badaniu ACCORD i SPS3. Warto zauważyć, że wyniki badania SPRINT pozostają zgodne z wcześniejszymi badaniami, takimi jak HOT, ACCORD czy CARDIO-Sis, które wskazywały na korzyści z dążenia do ciśnienia tętniczego bliskiego optymalnemu. Dane, które wskazywały na możliwość istnienia efektu „krzywej J” czyli wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowego przy wartościach ciśnienia tętniczego <120 mm Hg, pochodziły z prac, których celem nie było określenie optymalnej wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów leczonych hipotensyjnie, a jedynie analiza zależności pomiędzy obserwowanym ciśnieniem a powikłaniami.

Pacjenci, którzy uczestniczyli w badaniu SPRINT otrzymywali terapię rozpoczynająca się od diuretyku tiazydopodobnego i/lub inhibitora układu renina-angiotensyna i/lub antagonisty wapnia. Wybór diuretyku tiazydopodobnego wydaje się szczególnie uzasadniony nie tylko wynikami amerykańskiego badania ALLHAT, w którym chlortalidon okazał się lekiem bardziej skutecznym w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych niż amlodypina czy lizynopryl, przy podobnej skuteczności we wpływie na analizowany pierwszorzędowy punkt końcowy (choroba wieńcową i zawał niezakończony zgonem i śmiertelność ze wszystkich przyczyn). W badaniu ALLHAT chorzy otrzymujący chlortalidon osiągnęli niższe wartości ciśnienia tętniczego (średnio 133,9/75,4 mm Hg) niż pacjenci przyjmujący amlodypinę (134,7/74,6 mm Hg) czy lizynopryl (135,9/75,4 mm Hg). Dane z tego największego badania w historii hipertensjologii (45 000 pacjentów) pozostają zgodne z opublikowaną niedawno meta-analizą (Hypertension 2015; 65: 1033), która wskazuje na przewagę diuretyków tiazydopodobnych (chlortalidon, indapamid) nad tiazydami (hydrochlorotiazyd). Warto zauważyć, że efekt ten w znacznej mierze wynika z lepszej kontroli ciśnienia tętniczego przy stosowaniu tiazydopodobnych środków moczopędnych.

Powszechne stosowanie diuretyków tiazydopodobnych w terapii skojarzonej nadciśnienia tętniczego może poprawić skuteczność terapii hipotensyjnej. Autorzy niezwykle ciekawej analizy (J Gen Intern Med. 2015; 30: 1147) przeprowadzili symulację, która miała na celu określić jakie działania w największym stopniu poprawią kontrolę ciśnienia tętniczego u pacjentów. Ich wyniki sugerują, że więcej uzyska się poprzez optymalizację działań lekarza i zwiększoną efektywność systemu opieki aniżeli modyfikację zachowania się pacjenta. Do istotnych elementów poprawy skuteczności farmakoterapii zalicza się walkę z inercją terapeutyczną czyli brakiem reakcji lekarza na niedostateczną kontrolę ciśnienia tętniczego. Szacuje się (uwaga!), że jedynie co piąty doktor zmienia schemat terapii u pacjentów leczonych nieskutecznie. Zatem przyczyny niepowodzeń należy uszeregować w następującej kolejności: oporny lekarz, oporny pacjent, oporne nadciśnienie.

Wydaje się jednak, że najtrudniej przychodzi „złamać” oporność pacjenta. Używamy do tego różnych środków, podkreśla się, że do najbardziej skutecznych należy edukacja i motywacja poprzez pokazanie korzyści. Wygodną metodą prezentacji ryzyka sercowo-naczyniowego pacjentowi jest obliczenie „wieku serca”, który mówi o ile jego serce jest starsze niż metryka. Przeprowadzone przed kilku laty badanie CHECK UP (Cardiovascular Health Evaluation to Improve Compliance and Knowledge AmongUninformed Patients) wykazało, że informacja o wieku serca poprawiała skuteczność terapii hipercholesterolemii (Arch Intern Med. 2007; 167: 2296). W bieżącym serwisie, zamieszczono dane o wieku serca Amerykanów z podziałem na płeć, rasę i miejsce zamieszkania (MMWR 2015; 64: 950). Podobną analizę przeprowadziliśmy wykorzystując dane z badania NATPOL 2011 (B Symonides i wsp, 2015). Serce Polaka wyprzedza PESEL o 7 lat, najstarsze serca biją w województwie łódzkim a najmłodsze w zachodniopomorskim.

Jak wiadomo, mamy pracować coraz dłużej. Społeczeństwo jest powszechnie przekonane o szkodliwości pracy a badania epidemiologiczne dostarczają naukowych dowodów potwierdzających tę tezę (Lancet 2015; 386: 1739). Międzynarodowa grupa badaczy wykorzystując wyniki już opublikowanych prac oraz informacje z dostępnych baz danych obliczyła, że praca powyżej 55 godzin w tygodniu zwiększa ryzyko udaru. W komentarzu, Urban Janlert wymienia potencjalne czynniki, które wiążą się z pracoholizmem i ryzykiem sercowo-naczyniowym (stres, unikanie aktywności fizycznej, lekceważenie potrzeb zdrowotnych), jednak zauważa także, że długość czasu pracy nie wpływa znacząco na ryzyko wieńcowe i rzadziej powoduje występowanie zespołu metabolicznego.

Powszechny pogląd, że są osoby, które mogą jeść ile chcą i nie tyją, także znalazł potwierdzenie w wynikach badań naukowych. Przyczyną może być nie wyjątkowy metabolizm ich komórek , ale obecność szczególnej flory jelitowej. Gatunek ludzki rozwijał się w bezpośrednim związku z różnymi mikroorganizmami. Nasze błony śluzowe i skórę zamieszkują bakterie, grzyby, wirusy i pierwotniaki, które są ważnymi pasażerami ludzkiego ciała. W samym przewodzie pokarmowym znajdują się bakterie, które posiadają ponad 3,3 miliona genów, podczas gdy nasz genom zawiera „jedynie” 20 000 genów. W ostatnich latach dowiadujemy się, że baterie mogą regulować szereg istotnych zjawisk naszego organizmu, nie tylko wytwarzanie witaminy K, ale także – a może nawet przede wszystkim, funkcjonowanie układu odpornościowego czy parametry metaboliczne wpływające na ryzyko sercowo-naczyniowe. Czy w przyszłości – jak sugerują autorzy omawianego artykułu (Circ Res 2015; 117: 817), będziemy leczyli bakteriami otyłość i cukrzycę? Dotychczasowe próby stosowania probiotyków w terapii nieswoistych zapaleń jelit nie wykazały jednoznacznych korzyści. Być może także skład naszego mikrobiomu jest skutkiem a nie przyczyna zaburzeń metabolicznych spowodowanych dietą.

Dyskutuje się także inny dietetyczny dogmat o unikaniu spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych, które od zawsze oskarżano o wzrost stężenia cholesterolu. Badania – także cytowane w omawianej meta-analizie (BMJ 2015, 351: h3978) nie wykazały jednak związku pomiędzy spożyciem nasyconych kwasów tłuszczowych a ryzykiem wieńcowym. O ile nasycone kwasy tłuszczowe ze źródeł naturalnych nie wydają się szczególnie groźne, o tyle uwodornione pochodne kwasów nienasyconych – powszechnie stosowane w przemyśle spożywczym, zwiększają zagrożenie chorobami układu krążenia. Stąd w wielu krajach Europy wprowadzono ograniczenia ich zawartości w produktach spożywczych, a Stany Zjednoczone zamierzają wyeliminować je do roku 2019.

Prof. Zbigniew Gaciong