Prewencja sercowo-naczyniowa w podeszłym wieku – od „polypill” do personalizacji postępowania

Enrico Mossello. Targeting Vascular Risk Factors in Older Adults. From Polypill to Personalized Prevention. JAMA Intern Med. Published online

Przez wiele lat strategie prewencji sercowo-naczyniowej opierały się na założeniu, że wielu pacjentów nie otrzymuje odpowiedniego dla nich leczenia lub nie przestrzega zaleceń lekarskich. Takie podejście zaowocowało koncepcją multitabletki – polypill, skierowanej na wiele czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Stosowanie takiej tabletki byłoby standardowym postępowaniem prewencyjnym.

W ostatnich latach odwrotnie, zwiększony nacisk kładzie się na potencjalne „nadmierne leczenie”, które najczęściej wynika z tego samego podejścia terapeutycznego u wszystkich pacjentów, nie zważając na znaczące różnice indywidualne odnośnie chorób współistniejących i oczekiwanego przeżycia.

W cukrzycy typu 2 badania randomizowane wykazały niepewne lub wręcz niekorzystne efekty zbyt  intensywnego leczenia. Z tego powodu aktualne wytyczne zalecają bardziej konserwatywne cele leczenia, zwłaszcza w podeszłym wieku i u pacjentów z wieloma innymi chorobami i/lub zespołem słabości (frailty).

W niektórych przypadkach istnieje potrzeba „deintensyfikacji” leczenia. Zagadnieniu temu poświęcony jest komentarz na łamach JAMA Internal Medicine na kanwie retrospektywnego badania obserwacyjnego z tego samego numeru pisma.

W badaniu tym analizowano dane ponad 211 000 pacjentów z cukrzycą typu 2 (średni wiek 78 lat), z bazy Veterans Health Administration. Stwierdzono, że lekarze dokonali „deintensyfikacji” leczenia (zmniejszenie dawki lub odstawienie leku) tylko u jednej czwartej pacjentów z niskimi wartościami ciśnienia (skurczowe < 130 mm Hg, rozkurczowe < 65 mm Hg) lub niskim stężeniem HbA1C (<6,5 %). Co więcej, taka zmiana leczenia była w niewielkim stopniu związana z przewidywanym czasem przeżycia.

Na podstawie badań obserwacyjnych mniej ścisłe cele leczenie powinny dotyczyć przede wszystkim osób z niepełnosprawnością, wielochorobowością, zaburzeniami poznawczymi, zmniejszoną prędkością chodu. Zalecenia te powinny zostać potwierdzone w badaniach randomizowanych. W następnym etapie należałoby przebadać różne strategie „deintensyfikacji” leczenia.

Opracowano na podstawie: JAMA Internal Medicine, 26 października 2015

Marcin Kargul