Hamowanie układu RAS w niewydolności nerek w przebiegu niewydolności serca – nowe dane

K. Dickstein. Is substantial renal dysfunction in patients with heart failure no longer a contraindication for RAS inhibition? The power of a large, high-quality registry to illuminate major clinical issues. Eur Heart J 2015;36:2279

Keneth Diskstein na łamach European Heart Journal porusza istotny z punktu widzenia praktyki klinicznej temat ograniczeń w stosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny i blokerów receptorów angiotensyny u chorych z niewydolnością serca i jednoczasowym upośledzeniem funkcji nerek z GFR <30 ml/min lub stężeniem kreatyniny ≥ 2,5 mg/dl.W wytycznych ESC z 2012 roku widnieje zastrzeżenie: „Inhibitory ACE należy stosować u pacjentów z zachowaną funkcją nerek [stężenie kreatyniny ≤ 221 μmol/l lub ≥ 2,5 mg/dl lub wartością eGFR ≥30 ml/min/1,73 m2 oraz prawidłowym stężeniem potasu w osoczu”.

W toku narastającej epidemii przewlekłej choroby nerek znaczna część chorych z niewydolnością serca zostałaby w ten sposób pozbawionia możliwości leczenia tymi lekami, w sytuacji gdy wykazano, że przynoszą one wymierne korzyści kliniczne jak np. redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej. Wiele danych przemawia za tym, że to ograniczenie nie jest zasadne. W badaniu HOPE redukcję wskaźników śmiertelności stwierdzono wśród badanych z umiarkowaną niewydolnością nerek (poziomem kreatyniny >1,4 mg%).

W bieżącym numerze Edner i wsp. opublikowali dane z rejestru chorych z niewydolnością serca prowadzonego w Szwecji. Dane objęły lata 2000-2013 co pozwala prześledzić losy 24 283 pacjentów z niewydolnością serca, spośród których u 2419 badanych GFR wynosiło <30 ml/min lub poziom kreatyniny ≥ 2,5 mg/dl. Pomimo braku jednoznacznego stanowiska w standardach, 2/3 chorych z niskim GFR było leczone lekami hamującymi układ RAS.

W celach analizy wyłoniono do porównania podgrupy po 602 pacjentów, u których stosowano i niestosowano omawiane leczenie. Średnie GFR wynosiło 23 ml/min, a EF <39%. W podgrupie leczonej u 67% stosowano inhibitory konwertazy angiotensyny, u 31% blokery receptorów angiotensyny II, a u 2% oba leki jednocześnie. Powyższe leczenie wiązało się z redukcją śmiertelności o 24%.

Autor komentarza, uważa, że dane z rejestru wskazują, że u osób w IV lub V stadium przewlekłej choroby nerek leki blokujące układ renina angiotensyna aldosteron nie powinny być dłużej ograniczane. Korzyści są takie same jak u osób z wyższym GFR. Zasadą przy ich wprowadzaniu powinna być systematyczna kontrola laboratoryjna i kliniczna, aby uniknąć nadmiernej hipotonii, hiperkaliemii, czy też spadku GFR.

Opracowano na podstawie: European Heart Journal, 17 września 2015

Marek Kowrach