Nadciśnienie, wrzesień 2015

Współcześnie, głównym czynnikiem, który wpływa na zdrowie społeczne jest odsetek osób otyłych w populacji. Wiele niekorzystnych zjawisk, decydujących o nadmiernej chorobowości czy śmiertelności, takich jak wzrost liczby pacjentów z nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą, stanowi bezpośrednią pochodną zwiększenia masy ciała. Niestety, w naszym kraju obserwujemy tendencję wzrastającą, zarówno liczby osób otyłych, jak i średniego wskaźnika BMI w społeczeństwie. Powszechne tłumaczy się to zjawisko tym, że ludzie więcej jedzą i mniej się ruszają. Jednak dostępne dane jednoznacznie wskazują, że przyczyną jest zwiększenie liczby spożywanych kalorii a nie ich oszczędzanie przez ograniczenie wysiłku fizycznego (Bull World Health Organ 2015; 93; 446). Autorzy cytowanego opracowania posłużyli się wynikami raportów, bazami danych czy publikacjami. Autorzy nie analizują w swojej pracy przyczyn wzrostu zawartości energetycznej pokarmów, zwracają jednak uwagę, że w krajach „przejadających się” zwiększa się odsetek kupowanej żywności, która zostaje wyrzucona na śmietnik. WHO zakłada, że do 2025 roku zatrzyma epidemię otyłości na świecie. Wymaga to wspólnego działania nie tylko rządów i ich agent ale także producentów i dostawców żywności. Wśród najważniejszych środków wymienia się ograniczenie dzieciom dostępu do niezdrowej żywności, odpowiednie oznakowanie produktów i właściwą politykę cenową. W Polsce zaczęliśmy „ustawą sklepikową” – powodzenia!

Otyłość to nie tylko czynnik ryzyka powikłań metaboliczno-naczyniowych. Szereg nowotworów – w tym rak piersi, jelita grubego, wykazuje większą zapadalność u osób otyłych. Szacuje się, że styl życia pozwala zmniejszyć zagrożenie chorobami układu krążenia o 80% a wystąpienia nowotworu o 30%. Potwierdzają to także obserwacje cytowane w bieżącym serwisie (Eur Heart J 2015;36:1157) wykorzystujące dane zgromadzone w projektach ARIC czy Nurses’ Health Study. Mechanizmy, które wyjaśniają powyższe zjawisko w niektórych przypadkach wydają się znane. Przykładowo, tkanka tłuszczowa jest miejscem syntezy estrogenów – czynnika wzrostu dla sutka czy endometrium macicy. Otyłość wiąże się także z większą ekspozycją na potencjalne karcynogeny zawarte w pożywieniu. Autorzy cytowanego opracowania wskazują na potencjalne działanie ochronne typowych leków „kardiologicznych”, takich jak kwas acetylosalicylowy czy statyny. Ponieważ leki przepisane w terapii chorób układu krążenia muszą być zwykle przyjmowana przez całe życie, te ich dodatkowe właściwości wydają się szczególnie cenne. Tym bardziej że oddalono – jak się wydaje ostatecznie, podejrzenia o działanie sprzyjające rozwojowi nowotworów, o co oskarżano sartany, antagonistów wapnia (jelito grube), diuretyki (nerka).

Niestety, wiedza o skutkach otyłości nie wpływa na w sposób znaczący na zachowania pacjentów. Bardzo ciekawa analiza danych z brytyjskiego rejestru CPRD (UK Clinical Practice Research), wykazała, że spośród 176 495 otyłych osób, tylko 1 na 210 mężczyzn i 1 na 124 kobiet była w stanie osiągnąć prawidłową masę ciała w ciągu 9 lat (Am J Public Health. 2015;105:e54). W grupie z otyłością chorobliwą (BMI>40 kg/m2) ten odsetek był jeszcze 5-razy mniejszy. Zatem większość naszych chorych woli wziąć tabletkę aniżeli „cierpieć” próbując zrzucić nadmiar kilogramów czy rozstać się z nałogiem palenia. Oczywiście, najlepiej gdyby wszystkie niezbędne lekarstwa udało się umieścić w jednej pigułce. Taką koncepcję Polypill stworzyli brytyjscy epidemiolodzy Nicholas Wald i Malcolm Law, którzy chcieli każdemu po 55 roku życia podać tabletkę zawierającą 3 leki hipotensyjne, aspirynę i kwas foliowy. Z tym pomysłem polemizuje w swoim artykule Mark D. Huffman z Northwestern University w Chicago, który uważa, że leki wieloskładnikowe należy stosować wyłącznie w prewencji wtórnej u chorych wymagających politerapii (PLoS Med. 2015;12:e1001862). Autor zwraca uwagę na największą korzyść Polypill jaką jest znacząca poprawa stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Podkreśla, że nie należy czekać na wyniki badań z twardymi punktami końcowymi, jeśli leki złożone są już powszechnie stosowane w leczeniu niektórych chorób zakaźnych.

W swoim artykule dr Huffman nie uwzględnił niedawnej analizy japońskiej, która porównywała stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym otrzymujących leczenie skojarzone osobnymi lekami i preparatem złożonym (Clin Exp Hypertens. 2015; 24:1). Jak w innych badaniach wykazano lepszy stopień współpracy i kontrolę ciśnienia tętniczego u osób stosujących gotowe kombinacje. Dodatkowym wnioskiem płynącym z omówionego badania jest stwierdzenie, że Japończycy nie są tak zdyscyplinowanym narodem jak się powszechnie sądzi.

Amerykanie potrzebowali 11 lat żeby przedstawić nowe wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym (JNC7 – 2003, JNC8 – 2014) i jeszcze więcej czasu aby wprowadzić zmianę docelowego ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą wieńcową (Heart Lung Circ. 2015 Jul 9). W aktualizacji wytycznych Europejskich w 2009 odstąpiono od dążenia do wartości ciśnienia skurczowego poniżej 130 mm Hg w grupie wysokiego ryzyka, uwzględniając w niej także osoby z rozpoznaniem choroby wieńcowej i zaleca się wartości ciśnienia tętniczego <140/90 mm Hg. Amerykanie zmienili zdanie dopiero w tym roku, chociaż nie do końca pozostali konsekwentni w swoich rekomendacjach. Dla osób z chorobą wieńcową zalecają wartość poniżej 140/90 mm Hg ale cel < 130/80 mm Hg utrzymano dla chorych po zawale, udarze i zaawansowaną miażdżycą. Przyczyną rozbieżności opinii ekspertów europejskich i amerykańskich jest brak danych z badań klinicznych, które mogą posłużyć do określenia optymalnego ciśnienia tętniczego w tej grupie chorych. W wytycznych ESH autorzy odwołali się do badań prowadzonych u pacjentów z choroba wieńcową, które wykazują, że wartości ciśnienia w granicach optymalnego (<120/80 mm Hg) mogą wiązać się z większym ryzykiem powikłań. Jednak badania obserwacyjne, mogą wskazywać na zależność, która jest skutkiem bardziej zaawansowanych zmian w układzie krążenia a nie stanowić bezpośrednie następstwo redukcji ciśnienia tętniczego.

Dotychczas wyniki niewielu badań przybliżyły nas do odpowiedzi o optymalne ciśnienie tętnicze u pacjentów otrzymujących leki hipotensyjne. Należy jednak podkreślić, że badania takie jak HOT czy ACCORD nie wykazały ryzyka ale potencjalne korzyści z intensywnej redukcji ciśnienia tętniczego. W badaniu Cardio-Sis pacjenci, którzy byli leczeni do wartości ciśnienia skurczowego<130 mm Hg mieli mniej powikłań niż chorzy z ciśnieniem docelowym <140 mm Hg. Podobnie, w przedwcześnie zakończonym badaniu SPRINT, terapia do ciśnienia <120 mm Hg wiązała się z mniejszym o 30% ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu, niż leczenie z docelową wartością ciśnienia tętniczego <140 mm Hg. W obu badaniach (SPRINT, Cardio-Sis) uczestniczyli pacjenci z bez wcześniejszych powikłań i cukrzycy. Ale w badaniu Cardio-Sis 1/5 chorych miała wcześniejszy wywiad choroby wieńcowej i u nich także intensywne leczenie zmniejszało ryzyko powikłań (Hypertension. 2014; 63: 475). A zatem nie możemy z pewnością stwierdzić, że pacjenci z chorobą wieńcową nie powinni być leczeni do wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130 mm Hg.

Innego rodzaju wątpliwość zgłaszają autorzy opracowania dotyczącego oceny skuteczności terapii niewydolności serca. Zwrócili oni bowiem uwagę, że najczęściej stosowane punkty końcowe w badaniach – zgony ogółem i konieczność hospitalizacji z powodu niewydolności serca powinny zostać zamienione na śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych (JACC Heart Fail 2015;3:603).

Na koniec interesująca obserwacja będąca pochodna programu leczenia nadciśnienia tętniczego sponsorowanego przez związki zawodowe w Nowym Jorku. Badacze zauważyli, że u niewielkiej liczby badanych – u których częściej obserwowano początkowo obniżona aktywność reninową, włączenie terapii wiązało się ze wzrostem ciśnienia tętniczego. W odległej, 16-letniej obserwacji osoby te miały zwiększone ryzyko zgonu z powodu choroby układu krążenia (Am J Hypertens 2015; 28:232). Autorzy sugerują, że podanie leku hamującego układ RAA takim chorym może spowodować paradoksalny wzrost ciśnienia wywołany aktywacja adrenergiczną (?). Zakładając, że obserwowane przez Autorów zjawisko naprawdę istnieje a nie jest skutkiem braku przyjmowania leków, to z pewnością ryzyko zmniejsza rozpoczynanie terapii od gotowego skojarzenia.

Prof. Zbigniew Gaciong