Psychiatria, wrzesień 2015

Obowiązujące wytyczne leczenia pierwszego epizodu depresji lub epizodu depresji nawracającej zalecają rozpoczynanie leczenia od monoterapii lekiem przeciwdepresyjnym. Jak wykazują badania, poprawa kliniczna występuje u 50-75% leczonych, natomiast do remisji dochodzi tylko u około 30%. Jedną z możliwości postępowania przy braku skuteczności monoterapii jest leczenie skojarzone dwoma lekami przeciwdepresyjnymi stanowiące również jedną z opcji postępowania w depresji lekoopornej. Niektórzy badacze uważają  natomiast, że w przypadkach ciężkiej depresji stosowanie dwóch leków przeciwdepresyjnych można rozpocząć już od początku leczenia wskazując, że terapia kombinowana jest powszechnie stosowana w takich chorobach jak np. gruźlica, zapalenie wątroby typu C, lub nawet w ciężkich postaciach nadciśnienia tętniczego.

Kilka lat temu Blier i wsp. (Am. J. Psychiatry 2010, 167, 281) porównywali skuteczność monoterapii epizodu depresji fluoksetyną z trzema rodzajami terapii kombinowanej. Po 6 tygodniach leczenia odsetek osób, u których uzyskano remisję wynosił 25% dla fluoksetyny, 46% dla kombinacji bupropionu i mirtazapiny, 52% dla kombinacji fuoksetyny i mirtazapiny i 58% dla kombinacji wenafaksyny i mirtazapiny. Tak więc stosowanie leczenia kombinowanego spowodowało podwojenie uzyskania remisji w porównaniu z monoterapią fluoksetyną.

Nie wszystkie jednak badania są w tym względzie jednoznaczne. Praca opublikowana w ubiegłym roku (Stewart i wsp., J. Psychiatr. Res. 2014, 52, 7) porównująca monoterapię escitalopramem do 40 mg/dobę, bupropionem do 450 mg/dobę oraz kombinację obu leków stosowanych przez okres 12 tygodni nie wykazała istotnej różnicy między tymi trzema sposobami leczenia.

Ostatnio na łamach pisma Expert Opinion of Drug Safety (2015, online) badacze amerykańscy (Galling i wsp) przeprowadzili systematyczny przegląd i meta-analizę z baz PubMed/MEDLINE/PsycInfo/Embase poświęconych bezpieczeństwu i tolerancji leczenia skojarzonego lekami przeciwdepresyjnymi. Do analizy włączono 23 badania obejmujące łącznie 2435 pacjentów, a średni czas obserwacji wynosił 6,6 tygodni. Okazało się, że monoterapia i leczenie skojarzone nie różniły się istotnie pod względem zaprzestania leczenia z powodu działań niepożądanych. Nie było także różnicy odnośnie występowania więcej niż jednego objawu ubocznego. Leczenie skojarzone związane było z częstszym występowaniem takich objawów ubocznych jak drżenie, pocenie i przyrost masy ciała. Nie było różnic odnośnie objawów niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego, układu pokarmowego, funkcji seksualnych i zaburzeń koncentracji. Szczególnie dużą częstość objawów ubocznych odnotowano przy skojarzeniu leków z grupy NaSSa (leki blokujące receptory adrenergiczne i serotoninergiczne – np. mianseryna, mirtazapina) oraz leków trójpierścieniowych z lekami z grupy selektywnych inhibitorów transportera serotoniny (SSRI). Zdaniem autorów, ewentualne wystąpienie działań niepożądanych należy uwzględniać w ocenie korzyści i ryzyka skojarzonego leczenia przeciwdepresyjnego.

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych w latach 2000-2010 w Europie zwiększyło się o 20%, jednak między poszczególnymi krajami różni się ono nawet sześciokrotnie. Badania epidemiologiczne nie wykazują natomiast tak znacznych różnic w poszczególnych krajach w zakresie chorobowości z powodu zaburzeń depresyjnych i lękowych. Różnice w stosowaniu leków mogą wynikać z odmiennych zachowań pacjentów i społecznego podejścia do zaburzeń psychicznych, dostępności lekarzy czy różnic w zakresie systemów opieki zdrowotnej. Na łamach British Journal of Psychiatry 2015, 207, 221) ukazały się wyniki badania, którego pierwszym autorem jest Dan Lewer z Instytutu Psychiatrii w Londynie oceniająca stosowanie leków przeciwdepresyjnych w 27 krajach Unii Europejskiej. Badanie wykonano w ramach projektu Eurobarometer 2010, a objęto nim ogółem 26 800 pacjentów.

Wśród badanej populacji 7.2% osób przyjmowało lek przeciwdepresyjny w ciągu ostatniego roku. Odsetek ten był najwyższy w Portugalii (15,7%), a najniższy w Grecji (2,7%), w Polsce wynosił ok. 6%. Tylko około połowa przyjmujących leki (58%) stosowała je w sposób regularny, najwięcej w Szwecji (89%), najmniej w Bułgarii (19%), a w Polsce około 50%, mimo rekomendacji podkreślających konieczność regularnego przyjmowania leków. Leki przeciwdepresyjne częściej stosowały kobiety, osoby w wieku ponad 40 lat, bezrobotni i osoby należące do niższych klas społecznych, co jest zgodnie z wynikami innych badań. Regularność stosowania leków przeciwdepresyjnych korelowała z nakładami danego kraju na służbę zdrowia, natomiast rozpowszechnienie poglądów o nieuleczalności depresji i o własnej winie w rozwoju depresji wiązało się z rzadszym i mniej regularnym stosowaniem leków. Zdaniem autorów nakłady na służbę zdrowia mogą mieć wpływ na skuteczność leczenia poprzez jego większą dostępność, lepsze wyszkolenie pracowników oraz refundację leków. Ponadto, działania w kierunku poprawy w zakresie stosowania leków przeciw-depresyjnych powinny także obejmować kampanie zwiększające świadomość społeczną dotyczącą depresji.

W obecnym omówieniu nie powinno zabraknąć nowych danych na temat agomelatyny, jedynego inowacyjnego leku przeciwdepresyjnego (agonisty receptorów melatoninowych M1 i M2 i antagonisty receptorów serotoninowych 5-HT2C), wprowadzonego do lecznictwa psychiatrycznego w I dekadzie XXI wieku, a opracowanego w laboratoriach firmy Servier. Badacze rumuńscy (Prelipceanu i wsp.) przeprowadzili ocenę wpływu leczenia agomelatyną na wskaźniki sprawności życiowej u 1191 pacjentów w warunkach codziennej praktyki klinicznej. Wyniki badania zostały opublikowane w rumuńskim czasopiśmie Maedica (2015, 10, 39). Do badania włączono osoby z rozpoznaniem pierwszego epizodu depresji lub epizodu depresji nawracającej. Oceny funkcjonowania dokonywano przy użyciu skali ogólnej sprawności życiowej Sheehan Disability Scale (SDS). Stwierdzono, że przed leczeniem sprawność życiowa pacjentów była znacząco upośledzona, ze średnimi wynikami > 6 punktów we wszystkich 3 domenach (praca/szkoła: 6,4, życie społeczne: 6,3, życie rodzinne: 6,3). Po 2 tygodniach leczenia odnotowano poprawę, która narastała do 10 tygodni od rozpoczęcia leczenia. Po 10 tygodniach utrzymywało się łagodne upośledzenie sprawności – punktacja odpowiednio 2; 1,9 i 1,9. Odnotowano także znaczącą poprawę punktacji skal nasilenia depresji QIDS-C (Quick Inventory of Depressive Symptomatology) i CGI (Clinical Global Impression). Tak więc w wyniku leczenia agomelatyną sprawność życiowa pacjentów uległa wyraźnej poprawie, niemniej jednak nawet po 10 tygodniach leczenia lekkie upośledzenie funkcjonowania utrzymywało się we wszystkich domenach. A zatem leczenie epizodu depresji agomelatyną zapewniło szybka poprawę sprawności życiowej, ale dla utrwalenia efektu i dalszej poprawy powinno być kontynuowane przez okres następnych kilku miesięcy, jak zalecają to rekomendacje.

Na zakończenie niniejszego omówienia przenosimy się do Turcji, gdzie na łamach czasopisma tureckiego Turk Kardiyol Dern Ars (2015, 43, 503) dr Mukaddes Noyan przedstawia argumenty dotyczące biologicznego podobieństwa depresji i niewydolności serca. Przewlekły stres jest patologicznym stanem zaburzonej homeostazy spowodowanej nadmiernymi, przewlekłymi lub powtarzającymi się bodźcami stresowymi. Może to prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń tkanek i narządów oraz wywoływać zaburzenia i choroby. Przewlekły stres odgrywa istotną rolę m.in. w patogenezie zespołu metabolicznego, otyłości, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, cukrzycy, chorób sercowo-naczyniowych, a także depresji. Przewlekły stres wywiera wpływ na funkcjonowanie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Z tego powodu depresja nie powinna być traktowana tylko jako zaburzenie psychiczne, ale jak choroba systemowa, niekorzystnie wpływająca na cały organizm. Podobnie jest w przypadku niewydolności serca, gdzie zaburzenia nie ograniczają się do serca, ale obejmują także płuca, nerki, wątrobę czy mózg.
Zarówno depresji, jak i niewydolności serca towarzyszą takie same choroby jak cukrzyca, przewlekłe zespoły bólowe, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie, udar mózgu czy zespół metaboliczny. Depresja i niewydolność serca dzielą te same patomechanizmy, m.in. nadaktywność układu współczulnego oraz osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA). Nadaktywność układu współczulnego zwiększa stężenie katecholamin, powoduje skurcz naczyń, przyspiesza akcję serca i zwiększa aktywację płytek. Pobudzenie osi HPA i hiperkortyzolemia związane są z występowaniem nadciśnienia, hipertriglicerydemii, uszkodzeniem śródbłonka i rozwojem zmian miażdżycowych.

Prof. Janusz Rybakowski