Diabetologia, wrzesień 2015

W dniach od 14 do 18 września 2015 roku w Sztokholmie miał miejsce kolejny, pięćdziesiąty już Zjazd EASD. W czasie trwania Zjazdu przestawiono wiele niezwykle ciekawych doniesień. Kilka z nich dotyczyło stosowania pochodnych sulfonylomocznika u chorych na cukrzycę typu 2. Rozpoczynając omawianie najciekawszych prac opublikowanych we wrześniu pragnę w pierwszej kolejności przedstawić dwie prace przedstawione na Zjeździe EASD w Sztokholmie.

I. N.P. Trubitsyna, M.V. Shestakova, M. Piletić i wsp.: „Implementing an optimised glucose-lowering strategy in daily medical practice with first-and second-line gliclazide MR 60mg”, wygłoszona oraz prezentowana w formie streszczenia podczas Zjazdu EASD, (Sztokholm 2015) oraz opublikowana w Diabetologia, 2015, 58, suppl 1, 344.

II. G.W.D. Landman, D. Schrijnders, K.H. Groenier i wsp.: “Within-sulfonylurea-class evaluation of the time to intensification with insulin or triple oral therapy (ZODIAC-43)”, wygłoszona oraz prezentowana w formie streszczenia podczas Zjazdu EASD, (Sztokholm 2015) oraz opublikowana w Diabetologia, 2015, 58, suppl 1, 345.

Ad I. Autorzy N.P. Trubitsyna, M.V. Shestakova, M. Piletić i wsp. w pracy pt.: „Implementing an optimised glucose-lowering strategy in daily medical practice with first-and second-line gliclazide MR 60mg” (wygłoszona oraz prezentowana w formie streszczenia podczas Zjazdu EASD, (Sztokholm 2015) oraz opublikowana w Diabetologia, 2015, 58, suppl 1, 344) przedstawili dane na temat stosowania gliklazydu MR u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy wyszli z założenia, że stosowanie gliklazydu MR istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań mikro- i makronaczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy za cel postawili sobie przebadanie profili wyrównania cukrzycy u chorych z typem 2 cukrzycy, u których jako lek pierwszego rzutu lub lek dodany do metforminy stosowano gliklazyd MR.

Autorzy przeprowadzili trwające 6 miesięcy wielonarodowe, wieloośrodkowe, otwarte badanie, które trwało od lipca 2011 roku do lutego 2014 roku. Do badania włączono w tym okresie 7170 chorych na cukrzycę typu 2 w wieku ≥ 35 lat, z HbA1c≥7,5%, których nie leczono insuliną. W trakcie pierwszej wizyty chorym zalecano stosowanie gliklazydu MR 60mg w dawce 30 – 120mg jeden raz dziennie. Wszystkich badanych podzielono na 3 grupy: 1. Chorzy z nowo rozpoznaną cukrzycą dotychczas nie leczeni (FIRST), 2. Chorzy leczeni, u których do leczenia dodano gliklazyd MR (ADD), 3. Chorzy leczeni, u których zmieniono dotychczasowe leczenia na terapię gliklazydem MR (SWITCH). W trakcie kolejnych trzech wizyt (po 1, 2 i 3 miesiącach) dodawano optymalną dawkę gliklazydu MR. Pierwszorzędnym punktem końcowym był okres czasu jaki upłynął od zastosowania pierwszej dawki gliklazydu MR do chwili uzyskania optymalnej kontroli glikemii (HbA1c <7%). Wśród badanych 58,5% to kobiety. Średni wiek badanych wynosił 58,9 lat, średnie BMI 30,1, zaś średni czas trwania cukrzycy wynosił 5,1 lat.
Najciekawsze wyniki badań prezentuje tabela.

FIRST ADD SWITCH
Liczebność 1911 2831 1683
Wyjściowe HbA1c (%) 8,83±1,39 8,77±1,25 8,75±1,30
Średnia zmiana HbA1c po 6 miesiącach (%) -1,98±1,36 -1,74±1,28 -1,61±1,33
% osiągających HbA1c < 7% 71,8% 65,0% 57,7%
Zmiana masy ciała (kg) -1,45±4,31 -1,27±5,01 -1,30±4,22

Ogólnie 65,3% badanych uzyskało HbA1c <7% po 80,1 dniach leczenia. Ryzyko
wystąpienia ciężkiej hipoglikemii wynosiło 0,06%.

Autorzy wnioskują, że stosowanie gliklazydu MR w wysoce znamienny sposób
prowadzi do wyrównania cukrzycy (obniżenie HbA1c o 1,78%). Efektowi temu towarzyszyło obniżenie masy ciała oraz niewielka ilość incydentów hipoglikemii. Autorzy sugerują zatem, że dobrze dobrana dawka glikazydu MR stosowana raz dziennie prowadzi do dobrego wyrównania cukrzycy typu 2.

Ad II. W kolejnej z wymienionych powyżej prac, autorzy G.W.D. Landman, D. Schrijnders, K.H. Groenier i wsp. w doniesieniu pt.: “Within-sulfonylurea-class evaluation of the time to intensification with insulin or triple oral therapy (ZODIAC-43)” (wygłoszona oraz prezentowana w formie streszczenia podczas Zjazdu EASD, (Sztokholm 2015) oraz opublikowana w Diabetologia, 2015, 58, suppl 1, 345) analizowali efektywność trzech dostępnych na rynku pochodnych sulfonylomocznika, a mianowicie: gliklazydu, glimepirydu i tolbutamidu dodanych do stosowanej metforminy u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy do badania włączyli chorych na cukrzycę typu 2 (z badania ZODIAC), którzy byli leczeni metforminą od przynajmniej jednego roku. Ostatecznie grupę badanych stanowiło 3507 chorych, z czego 47% stanowiły kobiety, w średnim wieku 61,0 ±11,4 lat, u których średni czas trwania cukrzycy wynosił 6,8 lat, HbA1c 6,8%, zaś BMI 29,7. Po 2,5 oraz po 5,0 latach u 13% i 32% stosowano insulinę. Ryzyko włączenia do terapii insuliny dla leczonych metforminą z gliklazydem określono jako 1,0. Dla leczonych metforminą i glimepirydem wynosiło ono 1,042 (95% CI 0,778 0 1,394), zaś dla leczonych metforminą z tolbutamidem 0,845 (95% CI 0,632-1,129). Nie stwierdzono różnic pomiędzy badanymi grupami.

Po przeprowadzeniu badań autorzy doszli do wniosku, iż terapia łączona metforminy z gliklazydem, glimepirydem, czy też tolbutamidem jest bardzo skuteczna. Po 2,5 roku oraz po 5 latach odpowiednio 87% i 68% chorych na cukrzycę typu 2 po zastosowaniu powyższego leczenia nie wymagało stosowania terapii insuliną.

W moim przekonaniu, we wrześniu bieżącego roku, na szczególną uwagę zasługują również następujące doniesienia:

1. N. Gronich, S.N. Deftereas, I. Lavi i wsp.: “Hypothyroidism is a risk factor for new-onset diabetes: A cohort study”, Diabetes Care, 2015, 38, 1657-1664.
2. G. Umpierezz, S. Cardona, F. Pasquel i wsp.: „Randomized controlled trial of intensive versus conservative glucose control in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: GLUCO-CABG Trial”, Diabetes Care, 2015,38, 1665-1672.
3. H. Yamazaki, T. Tsuboya, K. Tsuji i wsp.: „Independent association between improvement of nonalcoholic fatty liver disease and reduced incidence of type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2015, 38, 1673-1679.
4. C. Knott, S. Bell, A. Britton: “Alcohol consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of more than 1.9 million individuals from 38 observational studies”, Diabetes Care, 2015, 38, 1804-1812.
5. C.L. Haase, A. Tybjaerg-Hansen, B.G. Nordestgaard, R.Frikke-Schmidt: “HDL cholesterol and risk of type 2 diabetes: A mendelian randomization study”, Diabetes, 2015, 64, 3328-3333.
6. G. Velho, S. Ragot, K. Mohammedi i wsp.: “Plasma adrenomedullin and allelic variation in the ADM gene and kidney disease in people with type 2 diabetes”, Diabetes, 2015, 64, 3262-3272.
7. Z-Y. JI, H-F.Li, Y.Lei i wsp.: „Association of adiponectin gene polymorphisms with an elevated risk of diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes patients”, J DC, 2015, 29, 887-892.
8. M. Guo, J.Y. Niu, S.R. Li i wsp.: „Gender differences in the association between hyperuricemia and diabetic kidney disease in community elderly patients”, JDC, 2015, 29.

Ad 1. Choroby tarczycy występują niezwykle często w populacji ogólnej. Niedoczynność tarczycy oraz subklinicznie przebiegająca niedoczynność tego narządu bardzo często występują wśród chorych na cukrzycę. Istnieje podejrzenie, iż niedoczynność tarczycy jest częstym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Ponadto, kobiety z subkliniczną postacią niedoczynności tarczycy istotnie częściej rozwijają cukrzycę ciążową. Po wyrównaniu zaburzeń trzustkowych następuje poprawa czynności osi podwzgórze – przysadka – tarczyca. Niedoczynność tarczycy jest także czynnikiem ryzyka rozwoju miopatii po zastosowaniu statyn. Te zaś mogą prowadzić do rozwoju cukrzycy de novo.

Autorzy N. Gronich, S.N. Deftereas, I. Lavi i wsp. w pracy pt.: “Hypothyroidism is a risk factor for new-onset diabetes: A cohort study” opublikowanej w Diabetes Care, 2015, 38, 1657-1664 za cel postawili sobie przebadanie zależności pomiędzy występowaniem niedoczynności tarczycy lub subklinicznej postaci niedoczynności tarczycy, a wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy i wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy u leczonych statynami.
Do badania włączono 20334 osoby leczone statynami oraz 39263 osoby, u których nie stosowano statyn.

Najciekawsze wyniki badań przedstawia tabela.

FIRST ADD SWITCH
Liczebność 1911 2831 1683
Wyjściowe HbA1c (%) 8,83±1,39 8,77±1,25 8,75±1,30
Średnia zmiana HbA1c po 6 miesiącach (%) -1,98±1,36 -1,74±1,28 -1,61±1,33
% osiągających HbA1c < 7% 71,8% 65,0% 57,7%
Zmiana masy ciała (kg) -1,45±4,31 -1,27±5,01 -1,30±4,22

 

Reasumując, autorzy dowiedli, iż niedoczynność tarczycy jest czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy. Subkliniczna jej postać również powoduje wzrost tego ryzyka, szczególnie u leczonych statynami. Autorzy sugerują zatem, iż identyfikacja i leczenie niedoczynności tarczycy jak również jej subklinicznej postaci może istotnie ograniczyć ryzyko rozwoju cukrzycy.

Ad 2. Hiperglikemia jest często stwierdzana u chorych poddawanych zabiegom kardiologicznym. Stwierdza się ją u 60-90% leczonych. W wielu badaniach wykazano, że hiperglikemia jest niezależnym czynnikiem wzrostu ryzyka chorobowości i śmiertelności po operacjach kardiochirurgicznych. Chorzy na cukrzycę mają gorsze rokowanie po zabiegach operacyjnych w stosunku do chorych bez cukrzycy z uwagi na większą śmiertelność i częstsze infekcje ran pooperacyjnych. Ponadto, przeżycie pooperacyjne tych chorych jest znacznie krótsze.

Autorzy G. Umpierezz, S. Cardona, F. Pasquel i wsp. w doniesieniu: „Randomized controlled trial of intensive versus conservative glucose control in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: GLUCO-CABG Trial” (Diabetes Care, 2015,38, 1665-1672) za cel postawili sobie zbadanie jaka jest optymalna glikemia w okresie pooperacyjnym u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych.
Badaniem objęto 152 chorych z cukrzycą i 150 chorych bez cukrzycy ale z hiperglikemią. Celem leczenia było uzyskanie glikemii 100-140 mg/dl (n=151) lub na poziomie 141-180 mg/dl (n=151).

Badani w okresie leczenia pooperacyjnego na oddziałach intensywnej terapii mieli glikemię w granicach 132 ±14 (leczeni intensywnie) i 154 ± 17 (leczeni zachowawczo (p<0,001).

Autorzy nie wykazali istotnych różnic pomiędzy częstością występowania powikłań pooperacyjnych pomiędzy badanymi grupami (42% i 52%, p=0,08). Wykazali natomiast istotnie niższe ryzyko wystąpienia powikłań u chorych bez cukrzycy z hiperglikemią leczonych intensywnie w stosunku do leczonych zachowawczo (34% i 55%, p=0,008).
Autorzy wnioskują, że intensywne leczenie insuliną na oddziałach intensywnej terapii po zabiegach kardiochirurgicznych nie zmniejsza ryzyka rozwoju powikłań pooperacyjnych (glikemia odpowiednio 100-140 i 141-180 mg/dl) w stosunku do leczonych zachowawczo. Ponadto stwierdzili mniejsze ryzyko u chorych bez cukrzycy z hiperglikemia leczonych intensywnie.

Ad 3. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby jest częstą przyczyną wystąpienia nieprawidłowości w czynności wątroby. Zwyczaje żywieniowe uległy ogromnym zmianom w ostatnim czasie i dlatego niealkoholowe stłuszczenie wątroby stało się istotnym problemem. Towarzyszy mu ponadto wzrost ryzyka rozwoju marskości wątroby, raka wątroby, jak i powikłań pozawątrobowych takich jak: zespół metaboliczny, cukrzyca typu 2, czy choroby układu sercowo-naczyniowego.

Autorzy H. Yamazaki, T. Tsuboya, K. Tsuji i wps. w pracy: „Independent association between improvement of nonalcoholic fatty liver disease and reduced incidence of type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2015, 38, 1673-1679) zbadali jak poprawa w przebiegu niealkoholowego stłuszczenia wątroby wpływa na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy do grupy badanej włączyli 3074 osoby z czego 728 to osoby z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby zaś 2346 osób to chorzy bez tego schorzenia. Badanych z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby podzielono na dwie grupy: grupę tych u których stwierdzono poprawę (110 osób) oraz grupę u której nie odnotowano poprawy (618 osób).

Autorzy wykazali, że cukrzyca typu 2 rozwinęła się u 16,1% chorych z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby i u 3,1% osób bez tego schorzenia. Ryzyko rozwoju cukrzycy u chorych z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby wyniosło OR=2,37 (95% CI 1,60-3,52). Autorzy dowiedli, że u osób z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby, u których doszło do poprawy parametrów wątrobowych cukrzyca rozwinęła się u 6,4% badanych, zaś u osób u których nie doszło do poprawy stwierdzono cukrzycę u 17,8% badanych. Poprawie parametrów wątrobowych w niealkoholowym stłuszczeniu wątroby towarzyszyło mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. (OR=0,27, 95% CI 0,12-0,61).

Reasumując, według autorów poprawa wyrównania niealkoholowego stłuszczenia wątroby zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Ad 4. Cukrzyca typu 2 jest choroba, której towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań dotyczących małych (niewydolność nerek, ślepota, neuropatia), jak również dużych naczyń krwionośnych (zawał serca, udar mózgu, miażdżyca zastoinowa kończyn). W etiopatogenezie powikłań cukrzycy udział biorą, poza czynnikami genetycznymi, również takie czynniki jak: palenie tytoniu, otyłość, zła dieta czy spożycie alkoholu. Dotychczas dowiedziono w 20 badaniach obserwacyjnych, iż alkohol spożywany w dawce 24g/dobę w przypadku kobiet, i 22g/dobę w przypadku mężczyzn zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy (odpowiednio RR=0,60, 95% CI 0,52-0,69, i RR=0,87, 95% CI 0,76-1,00) w stosunku do osób nie spożywających alkoholu. Ryzyko to jednak wzrasta wraz ze wzrostem spożycia ponad wskazane dawki.
Wśród czynników, które mogą brać udział w patogenezie zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy na skutek umiarkowanego spożycia alkoholu wymienić należy: działanie przeciwzapalne wskazanych dawek etanolu poprzez powodowanie wzrostu stężenia adiponektyny i interleukiny, oraz działanie pobudzające etanolu na syntezę HDL.

Wyniki powyższe mogą być jednakże również efektem nie najlepszego doboru grup badanych, co stało się przedmiotem badań autorzy C. Knott, S. Bell, A. Britton w pracy pt.: “Alcohol consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of more than 1.9 million individuals from 38 observational studies” (Diabetes Care, 2015, 38, 1804-1812). Autorzy przeanalizowali badania, w których umiarkowanemu spożyciu alkoholu towarzyszyło zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Do swojej meta-analizy włączyli 38 badań. Łącznie wzięło w nich udział 19 902 605 osób. W trakcie obserwacji stwierdzono 125 626 przypadków cukrzycy typu 2 de novo. W 33 badaniach dotyczyło osób stale spożywających alkohol, zaś 5 pozostałych obejmowało osoby niepijące.

Autorzy wykazali, że ryzyko rozwoju cukrzycy maleje przy spożyciu etanolu < 65g/dobę. Przy wzroście spożycia poza tą granicę ryzyko zwiększa się w szybkim tempie. Najmniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy obserwowano w przypadku spożycia etanolu w ilościach 10-14g/dobę (o 18%). Redukcja ryzyka rozwoju cukrzycy była specyficzna dla kobiet. Autorzy potwierdzili zatem, że umiarkowane spożycie alkoholu zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy u kobiet.

Ad 5. Niskiemu poziomowi HDL-cholesterolu towarzyszy również wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, co należy uwzględniać w działaniach zmierzających do zapobiegania cukrzycy. Niski poziom HDL-cholesterolu i podwyższony poziom triglicerydów to cechy charakterystyczne dla cukrzycowej dyslipidemii.
Czy rzeczywiście HDL-cholesterol bierze udział w patogenezie cukrzycy typu 2 pozostaje niewyjaśnionym w pełni do dzisiaj. Badania doświadczalne sugerują, że HDL-cholesterol uczestniczy w patogenezie cukrzycy typu 2 poprzez wpływ na poziom glukozy. Dowiedziono bowiem, że pobudza on wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki oraz wpływa na przenikanie glukozy do komórek mięśniowych.

Autorzy C.L. Haase, A. Tybjaerg-Hansen, B.G. Nordestgaard, R.Frikke-Schmidt w doniesieniu: “HDL cholesterol and risk of type 2 diabetes: A mendelian randomization study”, Diabetes, 2015, 64, 3328-3333 analizowali, czy osoby z genetycznie uwarunkowanym obniżonym poziomem HDL-cholesterolu obciążone są większym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Do badania włączono populację 47.627 osób, z których 2.587 osób rozwinęło cukrzycę 2w ciągu 36 lat.
Autorzy wykazali, że:

1. Wraz ze spadkiem stężenia HDL-cholesterolu rośnie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Ryzyko to u chorych w najniższym kwartylu jest 5,74 razy większe (95% CI 4,43-7,43) aniżeli u osób w pierwszym kwartylu. Autorzy wykazali także, że ryzyko to wzrasta o 4,82 raza (95% CI 4,00-5,82) na każda zmianę HDL-cholesterolu o 1 mmol/l.
2. Zmianom genetycznym w cząsteczkach HDL towarzyszy spadek stężenia HDL-cholesterolu o 13%.
3. U osób z obniżonym genetycznie poziomem HDL-cholesterolu nie stwierdza się wzrostu ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

Autorzy dowodząc, iż osoby z uwarunkowanym genetycznie obniżonym poziomem HDL-cholesterolu nie są dotknięte wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, stwierdzili, że dotychczasowe badania obserwacyjne pozostają w rozbieżności z wynikami jakie sami uzyskali.

Ad 6. Wzrasta chorobowość wywołana rozwijającymi się przewlekłymi chorobami nerek. Zgodnie z ostatnimi doniesieniami, blisko 15% populacji amerykańskiej w wieku 20 lat lub starszych cierpi z powodu tego schorzenia, Nefropatia cukrzycowa jest częstym powikłaniem zarówno cukrzycy typu 1 jak i 2. Jest jednocześnie najczęstszą przyczyną rozwoju krańcowej niewydolności nerek. W Polsce dotyczy około 26-28% chorych leczonych nerkozastępczo.

Wśród czynników biorących udział w patogenezie nefropatii cukrzycowej wymienić należy hiperglikemię oraz nadciśnienie tętnicze. Podwyższona aktywność układu reninowo-angiotensynowego wpływa niekorzystnie na nerki na skutek wywieranego efektu wazokonstukcyjnego. Stąd w hamowaniu progresji rozwoju tego schorzenia tak istotne jest wyrównanie glikemii, obniżenie ciśnienia tętniczego oraz blokada układu RAA. Efekt tego typu postępowania jest jednak ograniczony. Wydaje się, że w patogenezie tego schorzenia udział biorą również inne czynniki wazokonstrukcyjne typu np. endotelina. Znaczenie czynników o działaniu wazokonstrukcyjnym nie jest jednak określone.

Wśród czynników tego typu wymienia się adrenomoduloinę (ADM), która jest 52 aminokwasowym peptydem, strukturą zbliżonym do peptydu zależnego od genu kalcytominy i do peptydu amyliny. W warunkach fizjologicznych ADM wywiera działanie wazodilatacyjne na naczynia w krążeniu ogólnym i płucnym. Wykazano, że ADM jest syntetyzowana w komórkach śródbłonka i mięśni gładkich.

Prekursorem ADM jest preproadrenomodulina. Środkowy region białka MR – pro ADM jest surogatem ADM. Podwyższony poziom MR-pro ADM stwierdza się w przewlekłej chorobie obturacyjnej, nadciśnieniu tętniczym, miażdżycy naczyń obwodowych, niewydolności sercowej oraz w chorobie niedokrwiennej serca.

Autorzy G. Velho, S. Ragot, K. Mohammedi i wsp. W pracy: “Plasma adrenomedullin and allelic variation in the ADM gene and kidney disease in people with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes, 2015, 64, 3262-3272 za cel przyjęli określenie zależności pomiędzy stężeniem MR-pro ADM, a ryzykiem progresji niewydolności nerek (podwyższona kreatynina, rozwój ESRD) u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy badali również zależność pomiędzy polimorfizmem 3137 chorych z cukrzycą typu 2 wyjściowo z mikaroalbuminurią lub z niewydolnością nerek (kreatynina < 150μmol/l. W leczeniu stosowano ramipril. Badanych obserwowano przez 4,7 lat.
Ryzyko wzrostu kreatyniny lub rozwoju ESRD wynosiło 2,5% zaś ryzyko zgonu 13,9%.

Autorzy wykazali także, iż stężenie MR-pro ADM jest wyższe u kobiet niż u mężczyzn, jak również u leczonych diuretykami, u chorych z nadciśnieniem tętniczym, u chorych z chorobą wieńcową, oraz u chorych leczonych blokerami ACE.

Badanych podzielono na 3 grupy w zależności od tertylu stężenia MR-pro ADM.
Ryzyko rozwoju incydentu nerkowego wzrastało wraz z przejściem do kolejnych tertyli MR-pro ADM. U chorych ze stężeniem w dolnym tertylu ryzyko to wynosiło 1,01%, w grupie pośredniego tertylu 1,93%, zaś w górnym tertylu. Ryzyko zgonu w zależności od tertylu MR-pro ADM wynosiło odpowiednio w dolnym tertylu 10,6%, w pośrednim 14,2%, zaś w górnym 19,5% (p<0,0001).

Autorzy wykazali, że stężenie MR-pro ADM jest wyższe u chorych z obecnością alleli dzikich rs 4399321, rs11042725 i rs 2957692. Stężenie MR – pro ADM jest istotnie niższe u nosicieli alleli dzikich rs 2957717.
A
utorzy reasumując stwierdzają, że u chorych z podwyższonym poziomem MR-pro ADM ryzyko progresji nefropatii cukrzycowej jest większe. Ponadto, stężenie ADM jest zależne od polimorfizmów genu tego białka. Autorzy sugerują także, że niekorzystne polimorfizmy genu ADM zaburzają jego nefroprotekcyjne działanie i przyczyniają się do progresji nefropatii cukrzycowej.

Ad 7. Cukrzyca typu 2 prowadzi do rozwoju wielu późnych powikłań. Wśród nich rozróżniamy powikłania w zakresie małych i dużych naczyń krwionośnych. Wśród powikłań dotyczących małych naczyń wymienia się z kolei nefropatię, retinopatię oraz neuropatię. Neuropatia jest późnym powikłaniem cukrzycy, na które zwraca się stosunkowo najmniejszą uwagę mimo, iż w znaczny sposób wypływa ona na pogorszenie jakości życia chorych oraz w istotny sposób skraca czas ich przeżycia. Neuropatia może dotyczyć zarówno części sympatycznej, jak również autonomicznej układu nerwowego. W patogenezie rozwoju neuropatii u chorych na cukrzycę typu 2 udział biorą zarówno czynniki środowisko, jak również genetyczne.

Z-Y. JI, H-F.Li, Y.Lei i wsp. w pracy pt. „Association of adiponectin gene polymorphisms with an elevated risk of diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes patients”, (JDC, 2015, 29, 887-892) za cel postawili sobie zbadanie związku między dwoma polimorfizmami adiponektyny (+45 T/G i 276 G/T) , a ryzykiem rozwoju neuropatii u chorych z typem 2 cukrzycy.

Autorzy przebadali 180 chorych na cukrzycę typu 2. U 90 z nich stwierdzono obecność neuropatii obwodowej, zaś u kolejnych 90 jej nie stwierdzono., Jednocześnie badanie przeprowadzono u 90 osób zdrowych.
W badaniach określono stężenie adiponektyny metodą ELISA orazpolimorfizmy + 45 T/G (rs2241766) i 276 G/T (rs 1501299) stosując reakcję PCR.

Po przeprowadzeniu badań i analiz autorzy stwierdzili:

1. Stężenie adiponektyny było istotnie niższe u chorych na cukrzycę typu 2 z neuropatią obwodową w stosunku do osób z cukrzycą typu 2 bez neuropatii oraz w stosunku do osób zdrowych (p<0,05).
2. Rozkład polimorfizmów genu adiponektyny + 45 T/G i 276 G/T (TT, TG, GG) był u chorych z neuropatią obwodową różny aniżeli u chorych na cukrzycę typu 2 bez neuropatii obwodowej.
3. Polimorfizmom T45G i 6276T u chorych na cukrzycę typu 2 z neuropatią i bez neuropatii cukrzycowej towarzyszyło niższe stężenie adiponektyny niż u osób zdrowych (p<0,001).
4. Wykazano również znamienną różnicę w stężeniach adiponektyny pomiędzy genotypami TT, GT i GG w +45 T/G i 276 G/T.
5. Haplotypy GG i GT wykazują ujemną korelację z obecnością neuropatii obwodowej (p<0,05).

Autorzy wnioskują zatem, że obecność polimorfizmów T45G i 6276T genu adiponektyny wiąże się znamiennie z większym ryzykiem rozwoju neuropatii obwodowej u chorych na cukrzycę typu 2.

Ad 8. Nefropatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną ESRD. W Polsce 26-28% wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo to chorzy z nefropatią cukrzycową. Liczną grupę w tym gronie stanowią osoby starsze, u których często dochodzi do wzrostu poziomu kwasu moczowego we krwi.

Autorzy M. Guo, J.Y. Niu, S.R. Li i wsp. W pracy pt.: „Gender differences in the association between hyperuricemia and diabetic kidney disease in community elderly patients” opublikowanej w JDC, 2015, 29 analizowali zależność pomiędzy hiperurykemią, a cukrzycową chorobą nerek u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy do badania włączyli 20.207 starszych chorych na cukrzycę (w średnim wieku 71 ±7lat), u których przebadano zależność miedzy urykemią i albuminurią. Wśród badanych było 8 541 mężczyzn i 11 666 kobiet.

Autorzy wykazali obecność hiperurykemii u 20,5% badanych (u 17,2% mężczyzn i 23,0% kobiet) oraz wzmożone wydalanie albumin z moczem u 36,2% (32,2% mężczyzn i 39,1% kobiet). Autorzy wykazali także, że hiperurykemia buła niezależnym czynnikiem wzrostu ryzyka pogorszenia czynności nerek i rozwoju znamiennej albuminurii u obu płci (p<0,001). Po dopasowaniu wykazali, że hiperurykemia silniej wiązała się ze znamienną albuminurią u mężczyzn (OR=1,67, 95% CI 1,48-1,88) aniżeli u kobiet (OR=1,23, 95% CI 1,12-1,35).

Reasumując, hiperurykemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju znamiennej albuminurii, zwłaszcza u mężczyzn.

Prof. zw. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach