Kardiologia, sierpień 2015

Najważniejszym wydarzeniem kardiologicznym przełomu sierpnia i września był Europejski Kongres Kardiologiczny w Londynie. Podczas tegorocznego Kongresu ogłoszono 5 nowych wytycznych: ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST (ACS-NSTE), arytmia komorowa i nagły zgon sercowy, infekcyjne zapalenie wsierdzia, zapalenie osierdzia i nadciśnienie płucne.

W nowych wytycznych dotyczących ACS-NSTE dużo miejsca poświęcono leczeniu przeciwkrzepliwemu i przeciwpłytkowemu oraz rewaskularyzacji wieńcowej. Nadal niejednoznaczny pozostaje czas podwójnego leczenia przeciwpłytkowego po zabiegu stentowania tętnic wieńcowych. W dużym stopniu jest on uzależniony od indywidualnej oceny ryzyka zakrzepicy i krwawienia.

Po raz pierwszy w wytycznych poświęconych arytmiom komorowym i nagłemu zgonowi sercowemu wprowadzono zalecenie dotyczące zasadności wykonywania badań genetycznych w przypadku nagłej śmierci sercowej u osób młodych, gdzie istnieje podejrzenie dziedzicznej kanałopatii lub kardiomiopatii. Ponadto, w celu identyfikacji rzadko występującej arytmii komorowej zaleca się stosowanie przenośnego lub implantowanego rejestratora zdarzeń. Wśród nowości, które zostały ujęte w wytycznych poświęconych arytmiom komorowym znalazły się również podskórny defibrylator u chorych, u których nie ma możliwości wszczepienia elektrody drogą przeznaczyniową oraz kamizelki defibrylujące przeznaczone dla chorych, u których zagrożenie ryzykiem nagłego zgonu w przebiegu tachyarytmii komorowej ma charakter przejściowy. Niewątpliwie kolejnym ciekawym i „nowoczesnym” zaleceniem jest ablacja po pierwszym napadzie utrwalonego częstoskurczu komorowego u pacjentów z chorobą wieńcową.

Od ostatnich wytycznych dotyczących infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) minęło 6 lat. W nowych zaleceniach podkreślono znaczenie kardiogrupy obejmującej obok kardiologa z doświadczeniem w zakresie echokardiografii również kardiochirurga i mikrobiologa, ale również lekarza rodzinnego i wielu innych specjalistów (“Endocarditis Team”). Dużo miejsca poświęcono zasadom podjęcia decyzji o leczeniu kardiochirurgicznym. Zwraca uwagę zwiększenie roli badania PET/CT w diagnostyce IZW. Obecnie obok echokardiografii stwierdzenie okołozastawkowych zmian zapalnych w PET/CT stanowi jedno z „dużych” kryteriów rozpoznania IZW. W porównaniu do poprzednich wytycznych, nie zmieniły się natomiast zasady profilaktyki IZW, która jest zalecana tylko w przypadku procedur najwyższego ryzyka, za jakie uznano zabiegi stomatologiczne, które naruszają ciągłość śluzówki jamy ustnej.

W wytycznych dotyczących zapalenia osierdzia zwraca uwagę rekomendacja klasy I dla stosowania oznaczeń CRP i troponiny oraz takich badań diagnostycznych jak CT i MRI, a także rosnąca rola kolchicyny w nawracającym zapaleniu osierdzia. Wytyczne dotyczące nadciśnienia płucnego przyniosły nową klasyfikację, w której wyróżniono następujące typy nadciśnienia płucnego – tętnicze nadciśnienie płucne, nadciśnienie płucne związane z chorobami lewego serca, nadciśnienie płucne związane z chorobami płuc i/lub hipoksją, przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne i inne obturacyjne choroby tętnicy płucnej oraz nadciśnienie płucne o niejasnej i/lub wieloczynnikowej etiologii. Na uwagę zasługują również nowe możliwości terapeutyczne takie jak angioplastyka balonowa w nadciśnieniu płucnym zakrzepowo-zatorowym.

Do interesujących i ważnych badań w perspektywie tworzenia kolejnych wytycznych, które zostały zaprezentowane na kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Londynie należy zaliczyć:

– badanie DOPPLER-CIP – mała lewa komora w połączeniu z przerostem stanowi bardzo silny czynnik ryzyka jej „remodelingu” u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową;

– badanie ALBATROSS – blokada aldosteronu w pierwszej dobie zawału u pacjentów bez wyjściowej niewydolności serca nie poprawia rokowania średnioterminowego;

– badanie ARTS-HF – nowy niesteroidowy antagonista mineralokortykoidów, finerenon zmniejsza częstość niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych po 3 miesiącach obserwacji u pacjentów z zaostrzeniem niewydolności serca i cukrzycą i/lub niewydolnością nerek;

– badanie SERVE-HF – zaskakujący wynik wskazujący, że zastosowanie adaptacyjnej serwowentylacji zwiększa ryzyko zgonu u pacjentów z bezdechem pochodzenia centralnego i przewlekłą skurczową niewydolnością serca;

– badanie OPTIMIZE QOL – iwabradyna zmniejsza objawy i poprawia jakość życia pacjentów z przewlekłą skurczową niewydolnością serca;

– badanie LEADLESS II – bezelektrodowy stymulator serca może być bezpieczną alternatywą dla klasycznych stymulatorów serca u pacjentów ze wskazaniami do stymulacji prawej komory;

– badanie PARAMETER – ARNI (sacubitril/walsartan), znany ze swojego udanego „debiutu” przed rokiem w skurczowej niewydolności serca okazał się bardziej skuteczny w obniżaniu skurczowego ciśnienia tętniczego a przede wszystkim centralnego ciśnienia tętniczego w porównaniu do olmesartanu;

– badanie PATHWAY 2 – spironolakton, a więc lek z ponad 50-letnią historią okazał się skuteczny w leczeniu chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym;

– badanie TECOS – sitagliptyna poprawia kontrolę glikemii bez wzrostu ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Do badań, które wzbudziły powszechne zainteresowanie i liczne komentarze w kuluarach Kongresu należy zaliczyć badanie kanadyjskie i polskie. W badaniu obserwacyjnym z kilkuletnią obserwacją, przeprowadzonym w Kanadzie, na grupie 700 tys. mieszkańców Winnipeg, zasugerowano, że niższa temperatura sprzyja występowaniu zawału serca (spadek temperatury o każde 10°C był związany ze wzrostem ryzyka zawału serca o 7%). Z kolei, badanie polskie oparte na Ogólnopolskim Rejestrze Ostrych Zespołów Wieńcowych (ACS-PL) wykazało, że cukrzyca u młodych kobiet przed 45 rokiem życia 6-krotnie zwiększa ryzyko zawału serca w porównaniu do kobiet w tym samym wieku bez cukrzycy.

Na koniec chciałbym przytoczyć wyniki badania opublikowanego na łamach sierpniowego numeru JACC: Cardiovascular Interventions, w którym badacze z Kalifornii określili dawki promieniowania jonizującego dla lewej i prawej półkuli mózgu, na które narażeni są kardiolodzy interwencyjni w pracowni hemodynamiki (Reeves RR, et al. Invasive Cardiologists Are Exposed to Greater Left Sided Cranial Radiation: The BRAIN Study (Brain Radiation Exposure and Attenuation During Invasive Cardiology Procedures). JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:1197-206). W badaniu przeprowadzonym na 7 lekarzach wykonujących zarówno zabiegi diagnostyczne, jak i terapeutyczne (średnio 66 zabiegów/operatora) stwierdzono niemal 5-krotnie wyższą dawkę promieniowania dla lewej półkuli mózgu w porównaniu z prawą półkulą operatora. Co istotne, założenie zbudowanej z siarczanu baru i tlenku bizmutu czapki, pełniącej funkcję dodatkowej ochrony radiologicznej umożliwiło 16-krotne zmniejszenie dawki promieniowania dla lewej półkuli mózgu. Wyniki omawianego badania jako pierwsze tłumaczą wcześniejsze obserwacje częstszego występowania nowotworów lewej półkuli mózgu u radiologów i kardiologów interwencyjnych. Być może już niedługo dedykowane okrycia głowy wejdą na stałe do wyposażenia każdej „szanującej się” pracowni hemodynamiki w Polsce. I nie chodzi tu bynajmniej o modę..

Prof. Grzegorz Opolski