Psychiatria, sierpień 2015

Jak wiadomo, według Światowej Organizacji Zdrowia depresja nawracająca stanowi obecnie czwartą w kolejności przyczynę obciążeń zdrowotnych na świecie, a przewiduje się, że w 2020 roku będzie to już pozycja druga. W związku z powyższym, skuteczne leczenie depresji stanowi niezwykle ważne zagadnienie. Ostatnio pojawia się wiele artykułów dotyczących neurobiologii depresji i implikacji z tym związanych dotyczących leczenia farmakologicznego.

Przykładem jest praca autora hinduskiego Aarti Khulbe opublikowana w International Journal of Pharmaceutical Sciences and Research (2015, 6, 2696) i zatytułowana “Neuropharmacology of depression” choć tytuł ten nie odzwierciedla treści artykułu, który przedstawia jedynie aktualne koncepcje patogenezy depresji. Autor omawia aktualną wiedzę na temat udziału różnych potencjalnych czynników etiopatogenetycznych, takich jak hormony stresu i cytokiny, przekaźnictwo gabaergiczne i glutaminergiczne, przekaźnictwo monoaminowe (serotonina, noradrenalina, dopamina), kwasy omega-3, limfocyty T, beta endorfiny, koncepcja neuroplastyczności, system endokannabinoidowy oraz oś podwgórze-przysadka-nadnercza.

Mimo licznych czynników patogenetycznych przedstawionych przez autora należy stwierdzić, że mechanizm większości stosowanych obecnie leków przeciwdepresyjnych można zinterpretować w kontekście ich wpływu na przekaźnictwo katecholaminowe (dopamina, norarenalina) lub/i serotoninowe, a więc zgodnie z koncepcjami sformułowanymi jeszcze w latach 1960-tych. Wyjątek może stanowić tianeptyna, której główny mechanizm przypisuje się działaniu na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza. W odniesieniu do większości leków przeciwdepresyjnych stwierdzono ich korzystne działanie na plastyczność synaptyczną.

W XXI wieku wprowadzono dwa nowe leki przeciwdepresyjne – agomelatynę i wortioksetynę. Pierwszy z nich posiada unikalny mechanizm działania wpływając głównie na układ melatoninergiczny, przy współdziałaniu z układem serotoninergicznym, drugi natomiast wywiera wielokierunkowe (multimodalne) działanie na układ serotoninergiczny. Kwasy omega-3 i leki o działaniu immunomodulacyjnym stosuje się głównie w celu potencjalizacji leków przeciwdepresyjnych. Natomiast znaczenie układu glutaminergicznego zostało ostatnio potwierdzone po wykazaniu przeciwdepresyjnego działania ketaminy, wpływającej antagonistycznie na receptor glutaminergiczny NMDA. Jak z tego widać, przekładanie się neurobiologii depresji na nowe koncepcje jej farmakoterapii następuje dość powoli.

Medycyna w szerokim rozumieniu pozostaje nie tylko nauką o leczeniu, ale sztuką uzdrawiania. Pomimo niewątpliwych sukcesów na polu medycyny naukowej, komunikacja z pacjentem może stanowić podstawę sukcesu terapeutycznego. Należy więc poznać opinie pacjentów mogące się istotnie różnić od tego, co uznawane jest w pojęciu naukowej medycyny za zdrowie. W zaburzeniach psychicznych, rozbieżności między oczekiwaniami lekarza i pacjenta są szczególnie widoczne. Na łamach Journal of Affective Disorders (2015, 174, 390) autorzy z Belgii (Demyttenaere i wsp.) na podstawie obserwacji 426 pacjentów leczonych z powodu depresji przez lekarzy rodzinnych lub psychiatrów, posługując się szeregiem kwestionariuszy ocenili oczekiwania pacjentów i lekarzy co do efektów terapii.

Po przeprowadzonej analizie okazało się, że dla pacjentów ważniejszym skutkiem leczenia było uzyskanie poprawy w zakresie pozytywnych aspektów nastroju, a nie jedynie ustąpienie negatywnych objawów depresji. Obejmowało to, według kolejności ważności takie zagadnienia jak: poprawa odczuwania sensu życia, radość odczuwania życia, satysfakcja z własnej osoby, możliwość koncentracji, następnie zaś dopiero ustąpienie obniżonego nastroju, zaburzeń lękowych, poczucia braku energii, zmęczenia i poprawa relacji interpersonalnych. Elementy pozytywnego afektu nabierały szczególnego znaczenia po trzech miesiącach leczenia. Prowadzący lekarze koncentrowali się bardziej na uzyskaniu poprawy w zakresie negatywnych objawów depresji: obniżonego nastroju, samooceny, lęku, braku zainteresowań w podejmowaniu aktywności w czasie wolnym i pogorszenia relacji społecznych. W obu grupach jako cele leczenia objawy somatyczne były uznawane za najmniej istotne. Uzyskane rozbieżności w priorytetach, przy obecnej skuteczności terapii farmakologicznej, należy więc brać pod uwagę przy ocenie efektów leczenia.

Od wielu lat istnieją wątpliwości co do możliwości uogólniania skuteczności leków przeciwdepresyjnych wykazanej w randomizowanych badaniach klinicznych prowadzonych do celów rejestracji, na pacjentów spotykanych w warunkach codziennej praktyki. W 2003 roku wykazano, że tylko 14,5 % chorych na depresję, którzy zgłosili chęć udziału w badaniach, zostało ostatecznie do nich zakwalifikowanych. Na łamach pisma Mayo Clinic Proceedings (2015 online) Zimmerman i wsp. porównali kryteria włączenia i wyłączenia w badaniach leków przeciwdepresyjnych na przestrzeni lat 1995-2009 i 2010-2014. Do analizy zakwalifikowano łącznie 170 badań.

Wykazano, że nowsze badania w jeszcze większym stopniu wykluczały osoby ze współistniejącym innym zaburzeniem osi I (wg DSM-IV), zaburzeniami osobowości, zbyt krótkim lub zbyt długim czasem trwania epizodu depresji czy próbą samobójczą w wywiadzie. Również próg ciężkości depresji jako kryterium włączenia był wyższy w nowszych badaniach. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że kryteria włączenia i wyłączenia w badaniach rejestracyjnych w ostatnich latach stały się nawet bardziej restrykcyjne, co pogłębia trudności w uogólnianiu ich wyników. W ten sposób uzyskane wyniki nie odnoszą się do większości chorych, dla których lek jest przeznaczony, co stawia pytania odnośnie procesu rejestracji i tworzenia oficjalnych charakterystyk produktów leczniczych.

Według danych WHO liczba osób w wieku 80 i więcej lat na świecie wzrośnie do 2050 roku 4-krotnie i wyniesie 395 milionów. Do najczęstszych zaburzeń psychicznych w starszej grupie wiekowej należą zaburzenia depresyjne. W badaniach z użyciem kwestionariusza Mini Nutritional Assessment (MNA) u osób w wieku 65 i więcej lat niedożywienie (MNA<=7) stwierdzano u 39%, 14% i 6% badanych, odpowiednio w szpitalach, domach opieki i osób żyjących w społeczności. Wskaźniki zagrożenia niedożywieniem (MNA = 8-11) dotyczyły odpowiednio 47%, 54% i 32% badanych.

Z niedożywieniem łączy się pogorszenie funkcjonowania, dysfunkcje układu odpornościowego, częstsze hospitalizacje, gorsza jakość życia i większa śmiertelność. W badaniach przekrojowych stwierdzono zależność między depresją i niedożywieniem. Związane z wiekiem zaburzenia łaknienia, wchłaniania i metabolizmu mogą prowadzić do niedoborów określonych składników pokarmowych, w tym witaminy B12 i kwasu foliowego, których niskie stężenia wykazano u osób z depresją typu melancholicznego.
Problematykę tę badali autorzy z Portugalii (Noronha i wsp), a ich praca została opublikowana w piśmie Nutricion Hospitalaria (2015, 32, 354). Badaniem objęto 84 rezydentów domów opieki. Do oceny niedożywienia stosowano skalę MNA, a do oceny objawów depresji skalę Center for Epidemiologic Studies Depression (CES-D). Duże prawdopodobieństwo depresji stwierdzono u 53 osób (61,3%), spośród których 34% było zagrożonych niedożywieniem. Zagrożenie niedożywieniem ponad trzykrotnie zwiększało ryzyko depresji. Niskie stężenia witaminy B12 i kwasu foliowego były częste (42,9% i 5,9%), jednak w analizie wieloczynnikowej nie miały wpływu na ryzyko depresji. Niedożywienie wiąże się zatem z depresją w sposób niezależny od stężenia witaminy B12 i kwasu foliowego, co zdaniem autorów podkreśla potrzebę opracowania strategii prewencyjnych, zwłaszcza w odniesieniu do rezydentów domów opieki dla osób w podeszłym wieku.

Stres związany z pracą występuje wtedy, gdy odczuwane przez pracownika wymagania przewyższają możliwości ich wykonania. Przewlekły stres wywołuje między innymi skutki somatyczne (zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe), emocjonalne ( zaburzenia nastroju) i intelektualne (osłabienie koncentracji). Związane ze stresem zaburzenia mogą również przybrać postać zespołu wypalenia (burnout syndrome). Termin „wypalenie” został wprowadzony w latach siedemdziesiątych w USA niezależnie od siebie przez psychiatrę Herberta Freudenbergera i psychologa społecznego Christinę Maslach.

Zgodnie z kwestionariuszem Maslach Burnout Inventory General (MBI-GS) wypalenie obejmuje trzy wymiary: 1) wyczerpanie emocjonalne: poczucie ogólnego zmęczenia, brak naturalnej energii i zapału do działania, brak radości życia, zwiększona drażliwość; 2) specyficzny stosunek do innych, negatywne, cyniczne, nadmierne dystansowanie się w kontaktach interpersonalnych; 3) spadek poczucia własnej kompetencji i wydajności pracy. Mimo powszechnego uznania tego zjawiska wypalenie nie figuruje jako autonomiczne rozpoznanie w systemach klasyfikacji chorób jak ICD czy DSM. Jedną z przyczyn jest niepewność, czy wypalenie jest zaburzeniem niezależnym od depresji.

W piśmie Frontiers in Psychiatry (2015, 6, 113) autorzy z uniwersytetu w Bonn (Melchers i wsp.) opublikowali pracę na temat związków pomiędzy osobowością, a zespołem wypalenia i depresją. Badaniu poddano grupę niemieckich pracowników (n=944) oraz grupę hospitalizowanych chorych na depresję (n=425). Autorzy stwierdzili, że te same cechy osobowości wg. modelu Cloningera tj. 1) wyższy poziom unikania szkody (harm avoidance) – tendencja do hamowania działań w odpowiedzi na bodźce negatywne oraz 2) niższy poziom samokierowania (self-directedness) – zdolność do kontrolowania, regulowania i dostosowania własnego zachowania w celu adaptacji do sytuacji, wykazują związek się z obiema zaburzeniami. Jednocześnie stwierdzono, że nie ma szczególnych cech osobowości charakterystycznych dla któregoś z zaburzeń, tylko że w przypadku depresji związek z obiema cechami osobowości jest znacznie silniejszy.

Zdaniem badaczy wyniki mogą mieć znaczenie praktyczne. W depresji większą skuteczność może mieć psychoterapia ukierunkowana na poczucie własnej skuteczności czy redukcję rozpamiętywania, a w zespole wypalenia trening technik radzenia sobie ze stresem. Przyszłe badania powinny obejmować także biologiczne czynniki różnicujące depresję i zespół wypalenia, np. czynniki genetyczne i epigenetyczne, status neuroprzekaźników i hormonów oraz zmiany strukturalne mózgu.

Profesor Janusz Rybakowski