Nadciśnienie, sierpień 2015

Często w „Komentarzach” wraca kwestia skuteczności terapii hipotensyjnej, a raczej braku dostatecznej kontroli ciśnienia tętniczego w populacji. Bez wątpienia, wzrost efektywności leczenia oraz objęcie terapią osób nieświadomych choroby miałoby ogromny wpływ na wskaźniki zdrowia publicznego, w tym liczbę zgonów sercowo-naczyniowych. Wielokrotnie, w tym miejscu przedstawiano metody zwiększające efektywność terapii, takie jak posługiwanie się lekami złożonymi czy uproszczenie schematu leczenia. Kolejne doniesienia, tym razem zamieszczone w bieżącym serwisie wykazują, że powyższe metody sprawdzają się w praktyce. Przykładowo, po raz kolejny udowodniono, że rozpoczynanie terapii od preparatu złożonego daje większe szanse uzyskania kontroli ciśnienia aniżeli strategia stopniowego dodawania leków (J Hypertens 2015; 33: 401). Co wydaje się istotne, „zwycięska” kombinacja (peryndopryl/amlodypina) udowodniła także w badaniu ASCOT-BPLA znaczący efekt kardioprotekcyjny.

W innej omawianej w serwisie pracy, także Włoskich autorów, wykazano, że leczenie według przyjętego jednolitego schematu wiązało się ze znaczącymi oszczędnościami w wydatkach na leki hipotensyjne (Eur J Intern Med. 2015 Apr 20). Wobec rosnących kosztów opieki zdrowotnej, zmniejszenie wydatków, a tym samym wzrost dostępności terapii daje szanse redukcji ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Niejednokrotnie decyzja o wyborze konkretnego preparatu hipotensyjnego zależy od jego ceny. Wyniki analiz przeprowadzonych ostatnio w USA sugerują, że rozszerzenie dostępności terapii hipotensyjnej w następstwie programu ubezpieczenia zdrowotnego Obamacare zmniejszy liczbę powikłań sercowo-naczyniowych o ponad 170 000, a zgonów o prawie 100 000 w ciągu najbliższych 30 lat (Prev Chronic Dis 2015;12:15011).

Na różnice w cenie zwraca uwagę także prof. Norman Kaplan – niekwestionowany autorytet hipertensjologii, analizując popularne leki moczopędne: hydrochlorotiazyd, indapamid i chlortalidon (Hypertension 2015; 65:983). Autor wyróżnia z tej trójki indapamid, posługując się nie tylko argumentem ceny ale także większej siły hipotensyjnej, mniejszym ryzykiem hipokalemii i dostępnością różnych dawek. W podsumowaniu, prof. Kaplan zaleca dołączanie do istniejącej kombinacji diuretyku oszczędzającego potas, blokującego receptor dla aldosteronu. Pisząc te słowa Autor nie znał jeszcze wyników projektu PATHWAY-2, prezentowanego w trakcie ostatniego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Londynie. U chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym dodanie spironolaktonu jako 4-tego leku hipotensyjnego wiązało się z większą redukcja ciśnienia tętniczego aniżeli stosowanie beta-adrenolityku czy doksazosyny. W trakcie tego samego kongresu, przedstawione zostały wyniki badania PATHWAY-3, w którym u osób z wysokim ryzykiem metabolicznym porównano leczenie hipotensyjne hydrochlorotiazydem (HCTZ), amylorydem lub kombinacja małych dawek obu tych leków. O ile stosowanie HCTZ – przeciwnie niż amylorydu, wiązało się ze wzrostem stężenia glukozy, to połączenie obu leków powodowało większy spadek ciśnienia tętniczego przy braku niekorzystnego wpływu na metabolizm węglowodanów.

W naszym kraju toczy się obecnie dyskusja nad zakazem sprzedaży „śmieciowej” żywności w szkolnych sklepikach. W porównaniu do niektórych krajów jesteśmy spóźnieni już co najmniej kilkanaście lat, ponieważ takie przepisy w Wielkiej Brytanii wprowadzono jeszcze w XX wieku. Bez wątpienia istnieje związek z powszechną dostępnością wysokoenergetycznej żywności o dużej zawartości prostych węglowodanów z epidemią otyłości. Podkreślają tę zależność także ostatnie Amerykańskie zalecenia dietetyczne (JAMA 2015 313; 2421), które również zwracają uwagę na większą skuteczność odchudzania w oparciu o diety z małą zawartością węglowodanów.

Można spotkać się jeszcze z poglądem, że główną przyczyna obecnej epidemii otyłości jest siedzący tryb życia. Nie potwierdzają tego badania, które dokumentują podobny wydatek energetyczny mieszkańców wielkich miast i członków plemienia Hadza w Tanzanii, którzy stanowią nadal wspólnotę zbieracko-łowiecką (PLoS One. 2012;7:e40503), żyjąca jak nasi przodkowie.

Powszechnie znane są następstwa nadmiernej masy ciała, podobnie jak zjawisko określane mianem paradoksu otyłości. Otóż w niektórych grupach chorych, takich jak pacjenci ze schyłkową chorobą nerek czy niewydolnością serca, mała masa ciała wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Badania populacyjne, podsumowane w meta-analizie obejmującej prawie 1 milion pacjentów (Lancet 2009; 373:1083), wskazują na wzrost śmiertelności ogólnej przy wartościach BMI poniżej 18 kg/m2. Podobna analiza wykonana w grupie osób z cukrzycą dokumentuje podobną „U-kształtną” zależność pomiędzy masą ciała a ryzykiem zgonu (Circulation 2014; 130: 2143). Wynika z niej, że najlepiej dla chorego z cukrzycą jeśli ma otyłość I stopnia (BMI pomiędzy 30–34,9 kg/m2). Czyli jeśli chory z cukrzycą typu 2 ma prawidłową masę ciała to powinien utyć?

Istnieje wiele hipotez, które mogą tłumaczyć obserwowany paradoks. Autorzy użyli do obliczeń wskaźnika BMI w chwili włączenia do badania, czyli w dalszej obserwacji, ci pacjenci mogli zwiększyć swoją wagę. Wiadomo, że niestabilność masy ciała stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy. Dokładana analiza danych wskazuje, że „szczupli” chorzy ponad 2-krotnie częściej palili papierosy. Chociaż badacze uwzględnili ten fakt przy statystycznym opracowaniu danych, to jednak może być to wskaźnik szczególnie niezdrowego stylu życia czego nie opisują dostępne parametry. Chyba najważniejszy będzie wniosek praktyczny z powyższych badań: nadal powinniśmy zachęcać chorych z cukrzycą do redukcji masy ciała.

Popularne powiedzenie mówi, że człowiek ma tyle lat na ile się czuje. Wydaje się, że wyniki badania londyńskich epidemiologów dostarczają naukowych danych potwierdzających powyższą tezę (JAMA Intern Med. 2015;175:307). Ciekawe, że deklaracja badanego posiada podobną zdolność do przewidywania ryzyka sercowo-naczyniowego jak dostępne skale typu Framingham czy SCORE!

Prof. Zbigniew Gaciong