Psychiatria – czerwiec/lipiec 2015

Według WHO, do 2020 roku depresja stanie się drugim po schorzeniach układu sercowo-naczyniowego największym obciążeniem zdrowotnym na świecie. Szacowane roczne koszty związane z leczeniem depresji przekraczają obecnie w USA 40 miliardów dolarów. Istotny udział w generowaniu tych kosztów mają chorzy z depresją przewlekłą i lekooporną.

Pojęcie depresji lekoopornej (treatment-resistant depression, TRD) wprowadzono ponad 40 lat temu (Heimann, Pharmakopsychiatrie Neuropsychopharmakologie, 1974). Definicja i klasyfikacja stadiów depresji opornej na leczenie została omówiona w artykule opublikowanym niedawno w Psychiatrii Polskiej (2014, 48, 1127; Ferensztajn i wsp.). Najbardziej popularne strategie farmakologiczne postępowania w TRD to skojarzenie dwóch leków przeciwdepresyjnych oraz potencjalizacja leków przeciwdepresyjnych, głównie za pomocą leków normotymicznych i hormonalnych. Z metod niefarmakologicznych stosowanych w leczeniu TRD najbardziej skuteczna jest terapia elektrowstrząsowa.

Na łamach pisma Shanghai Archives of Psychiatry ukazały się dwie prace dotyczące terapii skojarzonej lekami przeciwdepresyjnymi u pacjentów z depresją lekooporną. W pierwszej z nich Peng i wsp. (Shanghai Arch Psychiatry 2014, 26, 365) zwracają uwagę na konieczność starannej oceny klinicznej zespołu depresyjnego, w którym monoterapia lekiem przeciwdepresyjnym okazała się nieskuteczna, zwracając uwagę na atypowe objawy depresji, depresję melancholiczną, depresję przewlekłą (o czasie trwania powyżej dwóch lat) oraz depresję podwójną (obecne jednocześnie objawy depresji i dystymii), towarzyszące schorzenia somatyczne i psychiatryczne (uzależnienie od leków i substancji psycho-aktywnych, zaburzenia lękowe, osobowość borderline), a także warunki socjalne pacjenta. Zestawy leków stosowane w terapii skojarzonej TRD obejmują zwykle inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i drugi lek, taki jak bupropion, trazodon, wenlafaksyna, agomelatyna, duloksetyna czy mirtazapina.

W drugim artykule Saah i wsp. (Shanghai Arch Psychiatry 2014, 26, 360) również omawiają problem stosowania skojarzonej terapii za pomocą leków przeciwdepresyjnych w TRD. Często drugi lek dodawany jest po to, żeby zniwelować konkretne objawy, na przykład trazodon lub mirtazapina stosowane są w zaburzeniach snu. Pomimo, że politerapia lekami przeciwdepresyjnymi jest powszechną praktyką wśród psychiatrów autorzy są zdania, że dowody na korzyści takiego postępowania są ograniczone. Potencjalne ryzyko politerapii związane jest z interakcjami pomiędzy lekami, wpływem na metabolizm leków, możliwością nasilenia działań niepożądanych, indukowaniem stanów (hipo)manii, zwiększeniem kosztów terapii oraz ryzykiem popełnienia błędu przez pacjenta. Autorzy uważają, że stosowanie politerapii należy rozważyć dopiero po niepowodzeniu optymalnej monoterapii lekami przeciwdepresyjnymi z różnych klas i że po niepowodzeniu monoterapii można zamiast drugiego leku zaproponować alternatywne metody leczenia: terapię elektrowstrząsami, przezczaszkową stymulację magnetyczną, lub wlew ketaminy, a wg nich, wszystkie te metody, w przeciwieństwie do politerapii lekami przeciwdepresyjnymi posiadają udokumentowaną skuteczność u pacjentów z lekooporną depresją.

Obie prace zasługują na komentarz wynikający z wieloletniego doświadczenia autora niniejszego omówienia w zakresie leczenia depresji, zarówno w przebiegu choroby afektywnej jedno- jak i dwubiegunowej. W wielu chorobach, takich jak zakażenie HIV, gruźlica, zapalenie wątroby typu C, a nawet w ciężkich postaciach nadciśnienia, terapia skojarzona dwoma, a nawet więcej lekami, stanowi standard postępowania od początku leczenia. W ciężkich postaciach depresji, gdzie chodzi o jak najszybsze uzyskanie poprawy i remisji, celowane podawanie dwóch leków przeciwdepresyjnych o różnym mechanizmie działania może istotnie zwiększyć prawdopodobieństwo uzyskania szybszej poprawy. Drugi lek przeciwdepresyjny można również włączyć po kilku tygodniach monoterapii w przypadku niepełnego efektu. Istotnym elementem postępowania w depresji lekoopornej jest również potencjalizacja leków przeciwdepresyjnych za pomocą środków normotymicznych. Najwięcej danych na temat skuteczności takiego postępowania dotyczy litu, a w ostatnim okresie coraz częściej stosowane są atypowe leki przeciwpsychotyczne o działaniu normotymicznym, takie jak olanzapina, kwetiapina czy aripiprazol. Potencjalizacja za pomocą leków normotymicznych jest szczególnie zalecana w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej lub u pacjentów wykazujących kliniczne cechy „dwubiegunowości”. Skuteczność terapii elektrowstrząsowej w depresji lekoopornej nie podlega obecnie dyskusji, natomiast skuteczność przezczaszkowej stymulacji magnetycznej jest co najmniej wątpliwa. Co do wlewu ketaminy, większość dotychczasowych doświadczeń dotyczy wlewu jednorazowego i po uzyskaniu szybkiej poprawy, co ma miejsce u ok. połowy pacjentów, nie zostały opracowane standardy dalszego postępowania.

Na łamach Psychiatry Investigation (2015, 12, 1) ukazała się praca autorów koreańskich (Han i Pae) dotycząca neurobiologicznych aspektów związku bólu i depresji. Depresja i ból często współistnieją i mają istotny wpływ na funkcjonowanie pacjentów, ich ogólny stan zdrowia oraz jakość życia. Pacjenci cierpiący z powodu bólu mają większe ryzyko wystąpienia depresji w porównaniu z populacją ogólną, a ryzyko samobójstwa jest wyższy zarówno u chorych z bólem, jak i z depresją, Zostało to potwierdzone w polskim badaniu epidemiologicznym obejmującym niemal 6000 pacjentów (Wasilewski i wsp., Psychiatria Polska 2010, 44, 435). W ostatnich latach dokonał się znaczny postęp w zakresie zrozumienia mechanizmów neurobiologicznych bólu i depresji. Jednak większość informacji zawarta w artykule przeglądowym na ten temat opublikowanym 10 lat temu pozostaje nadal aktualna (Jaracz, i Rybakowski, Psychiatria Polska 2005, 39, 937). Zarówno w depresji, jak i w bólu obecne są podobne objawy kliniczne, zaangażowane są podobne ośrodki mózgowe (kora przedczołowa, zakręt obręczy i ciała migdałowate), podobne neuroprzekaźniki (noradrenalina i serotonina), jak również czynniki neurotrofowe i cytokiny prozapalne.

Jak już wspomniano, choroby sercowo-naczyniowe oraz depresja stanowią dwie główne przyczyny współczesnych obciążeń zdrowotnych. Choroby te często współwystępują i mogą wzajemnie na siebie oddziaływać. Neurotyczność – cecha osobowości polegająca na niezrównoważeniu emocjonalnym o charakterze nerwicowym, niskiej odporności na stres, skłonności do popadania w stany lękowe, jest istotnym czynnikiem ryzyka depresji, a także chorób sercowo-naczyniowych. Na łamach pisma PlosOne (2015, 10, e0125882) badacze brytyjscy (Culic i Bates) sugerują, że możliwym ogniwem łączącym wspomniane zależności może być funkcja układu autonomicznego. Zmniejszona zmienność rytmu serca (heart rate variability, HRV) wiąże się ze skłonnością do depresji, jak również chorób sercowo-naczyniowych. Autorzy badali te zależności w reprezentatywnej próbie 1255 osób, uczestników badania MIDUS (Midlife in the U.S) i stwierdzili, że wyższy stopień neurotyczności wiąże się z redukcją HRV zarówno w spoczynku, jak i pod wpływem stresu. Związek ten był niezależny od wieku, płci, wzrostu, wagi i BMI. Neurotyczność może zatem częściowo wyjaśniać częste współwystępowanie depresji i chorób sercowo-naczyniowych.

W artykule opublikowanym na łamach Expert Opinion on Investigated Drugs (2015 online) badacze włoscy (Perugi i wsp.) omawiają możliwości zastosowania agomelatyny w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym (obsessive-compulsive disorder – OCD). Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne dotyczą 2-3% populacji osób dorosłych, a często upływa kilkanaście lat do wdrożenia terapii zmniejszającej nasilenie tych objawów. Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) oraz klomipramina, będące lekami z wyboru, u znacznej części chorych nie zapewniają pełnej skuteczności. Z OCD współistnieją zaburzenia rytmów dobowych, zaburzenia snu oraz zaburzenia afektywne zarówno jedno- jak i dwubiegunowe. Zmiany rytmu snu często charakteryzują się opóźnionym zasypianiem i późnym wybudzaniem, a towarzyszy temu przesunięte w fazie i zmniejszone wydzielanie melatoniny, a także nadmierna aktywacja osi hormonalnej podwzgórze-przysadka-nadnercza. Zastosowanie leku o mechanizmie działania, który uwzględnia właściwą synchronizację rytmów biologicznych i działa przeciw-depresyjnie, może przynieść w tej chorobie istotne korzyści.
Agomelatyna poprawia zaburzenia snu i działa przeciwdepresyjnie wpływając agonistyczne wobec receptorów melatoniny i antagonistyczne wobec receptorów serotoninowych 5HT2C. Z tym drugim działaniem wiąże się m.in. wzrost dostępności dopaminy i noradrenaliny w korze czołowej, co zmniejsza natężenie objawów lękowych. W badaniu Fornaro i wsp. (Arch Gen Psychiatry 2011, 10, 5) uzyskano dobry efekt kliniczny u 6 pacjentów z OCD po dodaniu agomelatyny do leków z grupy SSRI w przypadku słabego działania terapeutycznego tych ostatnich. Opisano przypadki korzystnego działania agomelatyny w OCD jako monoterapii oraz potencjalizacji escitalopramu (De Berardis i wsp., 2012). Antonianis i wsp. (2013) opisali korzystne działanie agomelatyny dodanej do SSRI u pacjentki z obsesyjnym skubaniem skóry. Wydają się celowe dalsze badania nad możliwością wykorzystania potencjału i mechanizmów działania agomelatyny w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.

Na zakończenie omawiania problemów zaburzeń psychicznych i ich leczenia nie sposób nie wspomnieć o obecnym pomyśle Ministerstwa Zdrowia, aby zlikwidować Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, który to pomysł ma być niebawem głosowany w Sejmie. Jest to dowód na całkowite oderwanie instytucji naszego rządu od rzeczywistości, w której w sposób dramatyczny wzrasta zapotrzebowanie na opiekę psychiatryczną zarówno ambulatoryjną, jak i stacjonarną. Ostatni tego rodzaju „genialny” pomysł, który rykoszetem odbije się również na rekrutacji kadry psychiatrycznej, polegał na likwidacji stażu podyplomowego i został wprowadzony autorytarną decyzją obecnej Pani Premier całkowicie ignorującą zdanie środowiska medycznego.

Autor: prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz