Kardiologia, lipiec 2015

Wprawdzie nikt nie ma wątpliwości, że wprowadzenie angioplastyki wieńcowej przyczyniło się do zmniejszenia śmiertelności w świeżym zawale serca (AMI), to jednak nadal mało jest badań obserwacyjnych oceniających wieloletnie trendy śmiertelności w AMI. W lipcowym numerze American Journal of Cardiology ukazał się artykuł przedstawiający trendy umieralności u chorych po pierwszym zawale serca w okresie od 1975 roku do 2009 roku, co obejmuje okres 35 lat obserwacji (Chen H-Y, et al. A 35-Year Perspective (1975 to 2009) into the Long-Term Prognosis and Hospital Management of Patients Discharged from the Hospital After a First Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2015;116:24).

Badanie dotyczyło mieszkańców Worcester w stanie Massachusetts w USA. Dla ułatwienia analizy i uproszczenia interpretacji wyników autorzy badania wyodrębnili 3 dekady, które następnie porównywano między sobą: lata 1975-1984, 1986-1997 i 1999-2009. W charakterystyce demograficznej zwracał uwagę stały wzrost średniego wieku pacjentów z 63 lat w pierwszej dekadzie do 68 lat w ostatniej dekadzie. Podobny wzrost w kolejnych dekadach obserwowano w częstości występowania cukrzycy (18%, 23% i 27%) oraz niewydolności serca (6%, 8% i 14%). Zawał z załamkiem Q (STEMI analizowano jedynie w ostatniej dekadzie) występował u prawie 65% chorych w pierwszej dekadzie i tylko u 28% w trzeciej dekadzie. Średni czas hospitalizacji skrócił się z 17 dni w pierwszej dekadzie do 5.5 dnia w ostatniej dekadzie. Ponadto, systematycznie rosło stosowanie leczenia inwazyjnego oraz terapii farmakologicznej ASA, statyną, inhibitorem ACE i beta-adrenolitykiem.

Średnia roczna śmiertelność poszpitalna (bez standaryzacji grup!) wynosiła 12.9% dla lat 1975-1984 i 15.8% dla lat 1999-2009. Wydaje się to jednak zrozumiałe, biorąc pod uwagę fakt, że grupa chorych z ostatniej dekady była starsza i miała więcej chorób współistniejących w porównaniu do grupy chorych z pierwszej dekady. Po standaryzacji względem wieku i innych czynników charakterystyki klinicznej całkowita śmiertelność była niższa w grupie chorych leczonych w ostatniej dekadzie, a zwłaszcza w latach 2007-2009.

Wyniki tego obserwacyjnego badania potwierdzają, że na przestrzeni ostatnich 30 lat jesteśmy świadkami nie tylko zmiany leczenia, ale również zmiany profilu klinicznego i demograficznego pacjentów z AMI. Jednocześnie biorąc pod uwagę wciąż niezadowalające rokowanie odległe pacjentów po pierwszym AMI, konieczne staje się skoncentrowanie na prewencji wtórnej, uwzględniającej kompleksowe podejście do opieki nad pacjentem po zawale serca.

Do największych wyzwań współczesnej kardiologii należy możliwość przewidywania wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (OZW) u osób z nieistotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych. W praktyce związane jest to z identyfikacją osób z “ranliwą” blaszką miażdżycową, zdefiniowaną jako obecność miękkiej (lipidowej) blaszki miażdżycowej z dodatnią przebudową (remodelingiem) ściany naczynia w badaniu tomografii komputerowej tętnic wieńcowych (CTA).

W badaniu opublikowanym na łamach JACC Motoyama i wsp. wykonywali seryjne badania CTA u ponad 3 tysięcy pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej (Motoyama S, et al. Plaque Characterization by Coronary Computed Tomography Angiography and the Likelihood of Acute Coronary Events in Mid-Term Follow-Up. J Am Coll Cardiol. 2015;66:337). Po 4 latach obserwacji stwierdzono, że o wystąpieniu zawału serca decyduje nie tylko obecność „ranliwej” blaszki miażdżycowej, ale również dynamika powiększania się jej objętości. Co ciekawe, liczba chorych u których doszło do wystąpienia OZW w miejscu „ranliwej” blaszki miażdżycowej była zbliżona do liczby chorych z OZW bez obecności tej blaszki miażdżycowej. Tak więc teoretycznie skuteczna interwencja obejmująca chorych z „ranliwą” blaszką miażdżycową może zmniejszyć liczbę incydentów wieńcowych o połowę. Niezależnie od tego kolejny krok to zaprojektowanie randomizowanego badania klinicznego z interwencją farmakologiczną oraz mechaniczną u pacjentów z blaszką miażdżycową wysokiego ryzyka.

Postać heterozygotyczna hipercholesterolemii rodzinnej (FH) występuje w populacji ogólnej z częstością 1 na 500 osób. Wydaje się jednak, że jej częstość występowania u chorych z OZW będzie proporcjonalnie większa. Według szwajcarskiego rejestru OZW – SPUM-ACS (Swiss Special Program University Medicine-ACS), który objął prawie 5 tysięcy chorych z OZW, pewną lub prawdopodobną FH stwierdzono u 1.6% chorych, podczas gdy możliwą FH u prawie 18% (kryteria Dutch Lipid Network). Co ciekawe, w grupie młodszych pacjentów (mężczyźni <55 lat i kobiety <60 lat), kryteria możliwej FH spełniała prawie połowa chorych (Nanchen D, et al. Prevalence and management of familial hypercholesterolemia in patients. Eur Heart J; DOI:10.1093/eurheartj/ehv289).  Na uwagę zasługuje fakt, że po roku od wystąpienia OZW jedynie 5% chorych z pewną FH osiągnęło zalecane przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego stężenie cholesterolu LDL <70 mg/dL (<1.8 mmol/L). Podobnie, spośród pacjentów z możliwą FH tylko co piąty osiągnął tę wartość. Ważna i smutna wiadomość to ta, że tylko 60% pacjentów przyjmowało duże dawki statyny, a większość nie przyjmowało statyny przed OZW.

Hipotonia ortostatyczna – nowy czynnik czy tylko marker ryzyka sercowo-naczyniowego? W metaanalizie 13 prospektywnych obserwacyjnych badań, które objęły ponad 120 tysięcy pacjentów stwierdzono, że hipotonia ortostatyczna związana jest z podwyższonym ryzykiem zgonu oraz zdarzeń sercowo-naczyniowych (Ricci F, et al.  Cardiovascular morbidity and mortality related to orthostatic hypotension: a meta-analysis of prospective observational studies. Eur Heart J 2015;36:1609). W analizie wieloczynnikowej hipotonia ortostatyczna okazała się niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, zwłaszcza w grupie chorych poniżej 65 roku życia, co jest trudne do wytłumaczenia. Jak każda metaanaliza, tak i ta nie jest pozbawiona wielu ograniczeń. Wiemy dobrze, że hipotonia ortostatyczna związana jest ściśle z wiekiem i z chorobami współistniejącymi. Ich rozpoznanie oraz ocena stanu zaawansowania nie jest łatwa w codziennej praktyce klinicznej. W tym kontekście wyniki metaanalizy nie pozwalają na udzielenie jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, na ile hipotonia jest czynnikiem ryzyka, a na ile tylko markerem chorób sercowo-naczyniowych. Dla lekarza praktyka najważniejsze jest ustalenie przyczyny i wybór optymalnej terapii u pacjenta z rozpoznaną hipotonią ortostatyczną.

Status socjoekonomiczny to niedoceniany przez nas czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Kozakiewicz i wsp. analizowali związek między statusem socjoekonomicznym (zdefiniowanym jako iloczyn wykształcenia i dochodu) a ryzykiem zgonu ocenianym na podstawie skali SCORE w populacji liczącej prawie 2 tysiące osób w południowo-zachodnim regionie Polski (Kozakiewicz K, et al. Association between socioeconomic status and cardiovascular risk. Kardiol Pol 2015; DOI: 10.5603/KP.a2015.0139). W analizie wieloczynnikowej wykazano, że wskaźnik socjoekonomiczny jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego – jakkolwiek zależność ta dotyczyła tylko młodych mężczyzn i kobiet w wieku 30-39 lat. Nasuwa się pytanie, dlaczego tylko w tym przedziale wiekowym obserwowano taką zależność? Autorzy pracy sugerują, że jest to grupa, która zdobywała wykształcenie oraz status zawodowy w okresie po przemianach ustrojowych i gospodarczych, które miały ugruntować związek pomiędzy wykształceniem i dochodami a poczuciem i satysfakcją zdrowotną. Miejmy nadzieję, że nasz status socjoekonomiczny będzie się poprawiał.

Skuteczność terapii pacjenta z niewydolnością serca w dużym stopniu zależy od wyboru leczenia chorób współistniejących. Cukrzyca, przewlekły ból, arytmia i depresja to choroby często współistniejące z niewydolnością serca, w przypadku których wybór niewłaściwego leku prowadzi do nasilenia objawów niewydolności serca (DeJongh B, et al. Managing Comorbidities in Patients With Chronic Heart Failure Am J Cardiovasc Drugs. 2015;15:171). Do doustnych leków przeciwcukrzycowych przeciwwskazanych u chorych z niewydolnością serca należą tiazolidynodiony (pioglitazon i rosiglitazon). U pacjentów z przewlekłym bólem należy unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a u chorych z depresją trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych. Zaburzenia rytmu serca towarzyszą większości chorym z niewydolnością serca. Dotyczy to zwłaszcza migotania przedsionków. W tej grupie pacjentów większość leków antyarytmicznych (poza beta-adrenolitykami i amiodaronem) jest przeciwwskazana. W skurczowej niewydolności nie należy stosować niedyhydropirydynowych antagonistów wapnia (werapamil, diltiazem).

Kardiologia to wymagająca od swoich adeptów dziedzina medycyny. Nie można spocząć na laurach po uzyskaniu specjalizacji albowiem kardiologia należy do najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin medycyny. Z jednej strony obserwujemy postępujący podział na „subspecjalizacje” w związku z wprowadzaniem coraz bardziej „wysublimowanych” technik diagnostycznych i terapeutycznych (przezcewnikowa implantacja zastawek, stymulacja resynchronizująca, ablacja, optyczna koherentna tomografia, rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa serca), z drugiej rosnące zapotrzebowanie na znajomość wiedzy internistycznej wobec starzenia się populacji pacjentów kardiologicznych oraz zwiększonej częstości występowania współistniejących jednostek chorobowych.

W lipcowym numerze JACC ukazały się dwa krótkie artykuły, w którym autorzy (wśród nich prof. Fausto Pinto – Prezes Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego) przedstawili spojrzenie na przyszłość i szkolenie młodych kardiologów z perspektywy ESC (Fontes-Carvalho F, et al. The European Society of Cardiology’s Cardiologists of Tomorrow. The Evolving “Heart Team” Opens International Borders;- Fausto J. Pinto FJ  Responce Cardiologists of Tomorrow and the Future of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;65:2566). W 2010 roku ESC wystąpiło z inicjatywą „Cardiologists of Tomorrow”, której celem jest wspieranie szkolenia młodych kardiologów i stażystów poniżej 36 roku życia. Szczególny nacisk położono na granty szkoleniowe w najlepszych ośrodkach kardiologicznych, rozwijanie międzynarodowej wymiany i współpracy w zakresie badań naukowych oraz prowadzenie nauczania kardiologii z wykorzystaniem e-learningu. Powstało 29 narodowych asocjacji grupujących ponad 5 tysięcy młodych kardiologów. Warto przypomnieć, że z inicjatywy prof. Leszka Ceremużyńskiego, w 1994 roku, a więc na wiele lat przed „szeroko zakrojoną” inicjatywą ESC, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne powołało „do życia” nową sekcję, zrzeszającą młodych kardiologów – „Klub 30”.

Od ponad 100 lat trzy charakterystyczne symbole lekarskie stanowią stetoskop, skórzana torba lekarska i biały fartuch. Z tych trzech najszybciej przeszła do lamusa skórzana torba lekarska, a biały fartuch coraz częściej zamienia się w kolorowy mundurek. Wydaje się więc, że jedynie stetoskop wyszedł z „opresji historii” obronną ręką. Czy stetoskop może w niedługim czasie podzielić los torby i fartucha lekarskiego i na trwałe odejść do lamusa? Znakomity kardiolog amerykański, Prof. William Frishman, w artykule redakcyjnym opublikowanym w lipcowym numerze American Journal of Medicine ( Am J Med. 2015 Jul;128(7):668-9) odpowiada na to pytanie twierdząco (Is the Stethoscope Becoming an Outdated Diagnostic Tool?). Dotyczy to zwłaszcza kardiologii, gdzie coraz większą konkurencję stanowi podręczny ultrasonokardiograf, działający na bazie smartfonu. Należy podkreślić, że wraz z rozwojem nieinwazyjnych technik obrazowych coraz większa liczba lekarzy zaniedbuje umiejętność osłuchiwania pacjentów. Znacznie łatwiej jest nam bowiem sięgnąć po skierowanie na badanie echokardiograficzne lub tomografię komputerową niźli po stetoskop.

Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

 

Dodaj komentarz