Nadciśnienie, lipiec 2015

W 1972 roku ukazał się artykuł, w którym badacze projektu Framingham podsumowali pierwsze wyniki obserwacji nad czynnikami ryzyka niewydolności serca (N Eng J Med. 1972, 287:781). Podstawowy wniosek z 16-letniej obserwacji 5192 pacjentów to, że głównym czynnikiem rozwoju jest nadciśnienie tętnicze, które 6-krotnie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia objawów niewydolności serca. Autorzy podkreślali, że tylko połowa pacjentów przeżywa 5 lat od chwili diagnozy. Od czasów Framingham rokowanie uległo znacznej poprawie ale niewydolność serca stała się jednym z większych problemów współczesnej medycyny.

W bieżącym serwisie znalazło się podsumowanie postępów w terapii niewydolności serca, które zwiększają szanse dalszego wydłużenia życia ale także poprawy jego jakości (Curr Heart Fail Report 2014; 11: 374). Duże nadzieje wiąże się z nowym lekami z grupy ARNI (angiotensyn receptor niprylisine inhibitor), chociaż roczny koszt leczenia jedynym zarejestrowanym preparatem wynoszący prawie 5 000 dolarów może znacząco ograniczyć jego stosowanie, zwłaszcza w naszym kraju.

Wielu rzeczy nadal nie wiemy, na pierwszym miejscu listy białych plam należy wymienić brak danych z badań klinicznych dotyczących skutecznej terapii „rozkurczowej” niewydolności serca.

W innym artykule (Int J Cardiol 2015; 184: 163) autorzy poszukują czynników, które przewidują niekorzystne rokowanie. Opracowanie, wykorzystujące dane z badania SHIFT, ma duże znaczenie ponieważ obejmuje grupę chorych otrzymujących optymalną terapię. Ponadto, autorom udało się ułożyć listę rankingową czynników ryzyka i wprowadzić na pierwszą pozycję częstość rytmu serca, co uzasadnia stosowanie iwabradyny w tej grupie chorych.

Wydaje się jednak, że największe niewykorzystane możliwości znajdują się w stworzeniu odpowiedniego systemu opieki na pacjentami z niewydolnością serca. Z codziennej praktyki wiadomo, że głównym powodem hospitalizacji tych chorych jest brak systematycznego przyjmowania leków. Pomoc, zwykle starszym, niedołężnym osobom może przynieść większe korzyści niż podawanie nowych leków. Najlepiej dokumentują to dane z badania CHARM (Lancet 2005; 366: 2005), w którym chorzy systematycznie przyjmujący placebo żyli dłużej niż osoby otrzymujące lek badany (kandesartan).

Z kolei, na liście „niezałatwionych” problemów hipertensjologii, na pierwszym miejscu należy umieścić kwestię terapii łagodnego nadciśnienia tętniczego (1 stopnia). Problem istnieje nadal ponieważ nie mamy wyników odpowiednich badań w tej grupie chorych. Próbują go rozwiązać autorzy meta-analizy (Ann Intern Med. 2015; 162: 184) wybierając pacjentów bez istniejących powikłań i łagodnym nadciśnieniem z różnych badań klinicznych. Ich wnioski wskazują na korzyści z obniżania ciśnienia tętniczego także w tej grupie chorych, co pozostaje zgodne z takimi badaniami jak TROPHY, w którym uczestniczyli chorzy z ciśnieniem wysokim prawidłowym (N Eng J Med 2006;354:1685). Warto zauważyć, że w badaniu HYVET (Hypertension. 2013;61:89) połowa chorych mogła mieć nadciśnienie „białego fartucha”, co jest kolejnym argumentem za farmakoterapią w grupie bliskiej nadciśnieniu 1 stopnia. Tak więc pomimo, że wytyczne „pozwalają” na odwlekanie farmakoterapii w tej grupie pacjentów, to większe korzyści mogą wynikać z natychmiastowego podania leków hipotensyjnych.

Za dogmat uchodzi terapia lekami blokującymi układ renina-angiotensyna u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Tymczasem autorzy, którzy ponownie spojrzeli na dane z badania NESTOR (Natrilix SR Versus Enalapril Study in Hypertensive Type 2 Diabetics With MicrOalbuminuRia) zwrócili uwagę na korzyści ze stosowania diuretyku tiazydopodobnego(Am J Hypertens  2015; 28(:1064). Dodanie indapamidu do amlodypiny powodowało większy spadek ciśnienia tętniczego i albuminurii aniżeli dołączenie enalaprylu. Różnica prawdopodobnie wynika z występującego we wczesnym okresie nefropatii cukrzycowej hipoaldosteronizmu hiporeniowego wtórnego do hiperfiltracji kłębuszkowej.

Na koniec, rzecz niezwykle ważna na wakacje. Wielu z nas podejmuje próbę zmiany stylu życia w trakcie urlopu. Patrząc na liczbę nowych członków w siłowniach, to pewnie w tym okresie ma to miejsce częściej niż w czasie tradycyjnych postanowień noworocznych. W ostatnich tygodniach opublikowano kilka ważnych prac dotyczących skutków aktywności fizycznej dla naszego zdrowia. Za ważny należy uznać artykuł z JAMA, który opiera się na analizie prospektywnych danych pochodzących od ponad 600 000 badanych. Wniosek jednoznaczny: wysiłek fizyczny nie szkodzi a większości osób – znacząco pomaga (JAMA Intern Med. 2015; 175: 9590). Dawka, która zmniejsza ryzyko zgonu o 20% to 20 minut umiarkowanej aktywności dziennie! Przygotowując swoją meta-analizę Autorzy nie znali jeszcze wyników badań opublikowanych całkiem niedawno. W jednej z ostatnich publikacji badacze z Chin stwierdzili, że kobiety, które wykonywały aktywność fizyczna w młodości i przez dorosłe życie miały najmniejsze ryzyko zgonu w porównaniu do osób unikających aktywności fizycznej. Także jeśli zjawisko to dotyczyło tylko młodości lub już wieku dorosłego, także ryzyko było mniejsze niż u prowadzących siedzący tryb życia. Obserwacja trwała średnio 12,9 lat i objęto nią 74 941 kobiet (Cancer Epidem Biomarkers Prev 2015; doi:10.1158). Dla 60% osób w wieku podeszłym nawet umiarkowany wysiłek fizyczny wydaje się nadmiernym wyzwaniem. Okazuje się, że w tej grupie nawet tylko nieznaczne zwiększenie aktywności pomaga. Dowiedli tego autorzy innej analizy obejmującej 122 417 uczestników obserwowanych przez 10 lat (Br JSports MedPublished Online). Wynika z niej że u osób po 60 roku życia nawet 75 minut aktywności na tydzień przedłuża życie. Zatem korzyści z wysiłku fizycznego dotyczą każdego wieku i pory roku!

Oczywiście, plany wakacyjne zwykle obejmują także zmianę diety, najczęściej solidne deklaracje aby jeść mniej. Istnieje kilka „magicznych” składników naszej diety, które działają korzystnie, także przy współistniejących czynnikach ryzyka, takich jak nadmierna masa ciała. Poza rybami morskimi, oliwą i zieloną herbatą dodaje się ostatnio także orzechy. Dane o korzyściach z jedzenia orzechów potwierdza ostatnia analiza (JAMA 2015; 175: 755). Co ciekawe, dotychczas uważano, że efekty prozdrowotne wynikają jedynie z konsumpcji orzechów zbieranych z gałęzi (orzechy włoskie, laskowe czy migdały). Tymczasem w ich analizie zarówno orzeszki ziemne, jak i ich produkty (masło orzechowe) wiązały się z redukcja ryzyka. Czy dotyczy to także batonika Mars?

Autor: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz