Diabetologia, luty 2015

Prof. zw. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

W lutym na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. U.M. Mogensen, C. Andersson, E.L. Fosbol i wsp.: “Metformin in combination with various insulin secretagogues in type 2 diabetes and associated risk of cardiovascular morbidity and mortality – a retrospective nationwide study”, Diabetes Research and Clinical Practice, 2015, 107, 104-112.
2. K.M. Sink, J. Dibers, C.T. Whitlow i wsp.: “Cerebral structural changes un diabetic kidney disease: African American – Diabetes Heart Study – MIND”, Diabetes Care, 2015, 38, 206-212.
3. R. Paprott, A. S. Rosario, M.A. Busch i wsp.: „Association between hemoglobin A1c and all-cause fortality: results of the mortality follow-up of the German National Health Interview and Examination Survey 1998”, Diabetes Care, 2015, 38, 249-256.
4. J.L. Harding, J.E. Shaw, A. Peeters i wsp.: “Cancer risk among people with type 1 and type 2 diabetes” Disentangling true associations, detection bias, and reverse causation”, Diabetes Care, 2015, 38, 264-270.
5. O.H. Yum Yu, K.B. Fillion, L. Azoulay i wsp.: “Incretin – based drugs and the risk of congestive heart failure”, Diabetes Care, 2015, 38, 277-284.
6. M. Hansen, M.K. Palsoe, J.W.Helge, F. Dela: “The effect of metformin on glucose homeostasis during moderate exercise”, Diabetes Care, 2015, 38, 293-301.
7. K. Khunti, M. Davies, A. Majedd i wsp.: “Hypoglycemia and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality in insulin – treated people with type 1 and type 2 diabetes: a cohort study”, Diabetes Care, 2015, 38, 316-322.

Ad. 1. Wielu chorych na cukrzycę wymaga w leczeniu więcej niż jednego leku przeciwcukrzycowego. Bardzo często stosowaną kombinacją lekową jest kombinacja metformina + pochodna sulfonylomocznika. W badaniu UKPDS wykazano, że wzrost ryzyka zgonu z powodu cukrzycy oraz wzrost ryzyka zgonu z przyczyn ogólnych u leczonych tą kombinacją lekową jest porównywalny do wzrostu ryzyka w przypadku terapii samą metforminą.
W metaanalizie badań obserwacyjnych nie wykazano istotnego wzrostu ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelności z przyczyn ogólnych. Tym niemniej w badaniach tych wykazano wzrost ryzyka hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych. W kolejnych badaniach dowiedziono, że łączne stosowanie metforminy i pochodnych sulfonylomocznika wiąże się ze wzrostem śmiertelności.
Co istotne, pochodne sulfonylomocznika wywierają istotny wpływ na ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. I tak u stosujących glibenklamid ryzyko to wzrasta, zaś u stosujących gliklazyd nie tylko nie wzrasta, ale nawet maleje.
Autorzy U.M. Mogensen, C. Andersson, E.L. Fosbol i wsp. W pracy pt.: “Metformin in combination with various insulin secretagogues in type 2 diabetes and associated risk of cardiovascular morbidity and mortality – a retrospective nationwide study” opublikowanej w Diabetes Research and Clinical Practice (2015, 107, 104-112) za cel postawili sobie porównanie śmiertelności i ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u stosujących metforminę w połączeniu z lekami pobudzającymi wydzielanie insuliny.
Autorzy do badania użyli duńskiego sytemu rejestracji. Z tego systemu do badania zaliczyli wszystkich chorych, którzy nie cierpieli wcześniej z powodu udaru lub zawału serca w chwili włączenia terapii metforminą i lekami pobudzającymi wydzielanie insuliny w latach od 1997 – 2009). Do badania włączono w sumie 56827 chorych, w tym 56% mężczyzn i 44% kobiet.
W tabeli zaprezentowano najciekawsze wyniki badań.
Chorzy leczeni metforminą z
Glibenklamidem Gliklazydem Flimepirydem Glipizydem Repaglinidem Talbotamidem
Całkowita śmiertelność (ilość incydentów/1000 osobolat) 23,7
(21,4 – 26,3) 21,1
(18 – 23,9) 20,7
(19,7-21,7) 28,1
(25,0-31,7) 15,4
(12,0-19,9) 278,7
(22,7-33,0)
Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych 11,0
(9,5-12,8) 9,0
(7,4-11,0) 9,6
(8,9-10,3) 13,7
(11,6-16,3) 7,2
(4,9-10,4) 14,0
(10,7-18,5)
Założony punkt końcowy 26,7
(24,2-29,5) 21,4
(18,8-24,3) 21,3
(20,3-22,3) 30,6
(27,2-34,3) 18,9
(15,0-23,8) 28,2
(23,1-34,3)
Autorzy po przeprowadzeniu analiz doszli do wniosku, że stosowaniu w leczeniu kombinacji metformina + pochodne sulfonylomocznika towarzyszy podobne ryzyko zgonu i wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych jak u osób stosujących samą metforminę. Przy czym ryzyko to było najwyższe u leczonych metforminą wraz z glipizydem.
Ad. 2. Zarówno zapadalność na cukrzycę typu, jak również na zaburzenia poznawcze/demencję w szybkim tempie wzrasta na całym świecie. Cukrzyca typu 2 jest znanym czynnikiem ryzyka rozwoju demencji oraz zaburzeń czynności poznawczych. Markery przewlekłej choroby nerek (CKD) szczególnie albuminuria oraz w mniejszym stopniu obniżony eGFR zwiększają ryzyko pogorszenia się czynności poznawczych i to zarówno u chorych z cukrzycą, jak i u osób bez cukrzycy. Wśród czynników ryzyka pogorszenia się czynności poznawczych wymienić należy: uszkodzenie naczyń, zaburzenia czynności śródbłonka, toksyczność neuronalna, oraz zmiany w strukturach mózgu.
Zarówno u chorych na cukrzycę typu 2, jak i u chorych z CKD stwierdza się zmiany w budowie morfologicznej mózgu, szczególnie w substancji białej mózgu. U chorych na cukrzycę typu 2 stwierdzono zmniejszenie ilości oraz objętości substancji szarej mózgu. W tej grupie chorych obserwuje się również zmiany regionalne, w szczególności dotyczące hipokampu. Znacznie mniej natomiast wiadomo na temat zależności pomiędzy CKD (szczególnie przy niewielkim pogorszeniu czynności nerek) a zmianami zanikowymi w mózgu, szczególnie w hipokampie. Zmiany w hipokampie są o tyle istotne, iż biorą one udział w patogenezie choroby Alzheimera.
Autorzy K.M. Sink, J. Dibers, C.T. Whitlow i wsp. W donisieniu: “Cerebral structural changes un diabetic kidney disease: African American – Diabetes Heart Study – MIND” (Diabetes Care, 2015, 38, 206-212) za cel postawili sobie zbadanie związku między stosunkiem albumina/kreatynina w moczu (UACR), eGFR, a zmianami objętości struktur mózgu.
Do badania włączono 263 chorych na cukrzycę typu 2. Przeprowadzili u nich badania oceniające zależność między markerami nerkowymi, a mianami w substancji: białej, szarej oraz w hipokampie.
Średni wiek badanych wynosił 60,2 lata i w 62,7% były to kobiety. Średni czas trwania cukrzycy wynosił 14,3 lata, średnie HbA1c 8,2%, zaś średni eGFR u osób bez CKD 86 ml/min/1,73 m2.
Najciekawsze wyniki badań prezentuje tabela.

Całą grupa
N=263 Chorzy bez CKD
N=172 Chorzy z CKD
N=91 Znamienność statystyczna różnic
eGFR (ml/min/1,73m2) 86,0 (23,2) 91,7 (17,9) 75,3 (28,0) 5,9 x 10-5
UACR (mg/d) 154,9 (543,6) 7,5 (6,9) 433,5 (860,3) 7,1 x 10-28

Objętość płynu mózgowo-rdzeniowego (cm3) 328,2 (51,2) 324,1 (50,5) 337,8 (50,7) NS
Objętość substancji szarej mózgu (cm3) 732,2 (57,7) 738,0 (58,1) 720,3 (57,2) 0,009
Objętość substancji białej mózgu (cm3) 629,6 (46,7) 631,1 (49,0) 627,6 (43,4) NS
Objętość zmian patologicznych w substancji białej mózgu 7,9 (14,7) 7,2 (15,9) 9,5 (12,4) 0,002
Objętość hipokampu (cm3) 14,1 (1,1) 14,0 (1,1) 14,3 (1,2) NS
Objętość płynu mózgowo-rdzeniowego w hipokampie 2,1 (1,3) 1,9 (1,0) 2,5 (1,5) 0,001
Objętość substancji szarej w hipokampie 9,2 (1,0) 9,3 (0,9) 9,1 (1,0) NS
Objętość substancji białej w hipokampie 2,8 (0,3) 2,8 (0,3) 2,7 (0,4) 0,05

Autorzy wykazali znamienną korelację po dopasowaniu pomiędzy objętością płynu mózgowo-rdzeniowego, a UACR oraz pomiędzy objętością zmian patologicznych w substancji białej mózgu, a UACR. Autorzy nie wykazali natomiast podobnej zależności pomiędzy powyższymi parametrami objętości zmian w mózgu, a eGFR.
Na zakończenie autorzy wnioskują, iż:
1. U chorych na cukrzycę typu 2 albuminuria jest lepszym markerem zmian strukturalnych mózgu aniżeli eGFR,
2. Występowaniu albuminurii może towarzyszyć pojawienie się upośledzenia czynności poznawczych u chorych z łagodną CKD.
Ad. 3. Określenie wartości HbA1c pozwala określić jak kształtowało się stężenie
glukozy w ostatnich 2 – 3 miesiącach poprzedzających badanie. HbA1c jest znanym biomarkerem monitorowania kontroli glikemii u chorych na cukrzycę. Udowodniono, że wzrostowi HbA1c towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy, a także wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i to zarówno u chorych na cukrzycę jak również u osób bez cukrzycy. W większości dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano zależność pomiędzy wzrostem HbA1c, a wzrostem ryzyka zgonu z przyczyn ogólnych u chorych bez cukrzycy, niezależnie od innych czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. U chorych z prediabetes nie wykazano podobnej zależności.
Autorzy R. Paprott, A. S. Rosario, M.A. Busch i wsp. W pracy pt.: „Association between hemoglobin A1c and all-cause fortality: results of the mortality follow-up of the German National Health Interview and Examination Survey 1998” (Diabetes Care, 2015, 38, 249-256) badali, czy istnieje związek między HbA1c, a ryzykiem zgonu z przyczyn ogólnych.
Do badania włączono 6299 osób w wieku 18 – 79 lat i obserwowano ich przez 11,6 lat. Wszystkich badanych podzielono na 4 grupy: chorzy na cukrzycę, chorzy z prediabetes, chorzy z dużym i bardzo dużym ryzykiem rozwoju cukrzycy, i osoby z normoglikemią.
Najistotniejsze wyniki prezentuje tabela.

Chorzy z normoglikemią
HBA1c < 5,7% Prediabetes Chorzy z niezdiagnozowaną cukrzycą
HbA1c ≥ 6,5% Cukrzyca zdiagnozowana
Chorzy z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy HbA1c 5,7-5,9% Chorzy z bardzo wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy HbA1c 6,0-6,4%
Liczebność 4000 1056 692 238 x
HbA1c (%) 5,2 (0,3)
5,8 (0,1) 6,1 (0,1) 7,1 (0,1) 313
Wskaźnik zgonów (ilość/1000 osobolat) 4,1 8,6 11,3 29,4 27,4
Model 1 1,00 1,04
(0,82-1,32) 0,95
(0,73-1,22) 1,87
(1,41-2,47) 1,66 (1,29-2,16)
Model 2 1,00 0,98
(0,77-1,25) 0,85
(0,66-1,11) 1,67
(1,26-2,22) 1,49 (1,15-1,94)
Model 3 1,00 1,02
(0,80-1,30) 0,87
(0,67-1,13) 1,63
(1,23-2,17) 1,41 (1,08-1,84)
Model 1 – po dopasowaniu do wieku i płci
Model 2 – po dopasowaniu dodatkowo do wykształcenia, palenia, aktywności sportowej, spożycia alkoholu, BMI i obwodu talii
Model 3 – po dopasowaniu dodatkowo do występowania w wywiadzie zawału, udaru, raka oraz obecności nadciśnienia i hiperlipidemii.
Autorzy wykazali wzrost ryzyka zgonu u chorych ze zdiagnozowaną cukrzycą (HR=1,41, 95% CI 1,08-1,84), oraz u chorych ze niezdiagnozowaną cukrzycą (HR=1,63, 95% CI 1,23-2,17). W pozostałych grupach nie stwierdzono takiej zależności. Autorzy wnioskują zatem, iż tylko nierozpoznana cukrzyca zwiększa ryzyko zgonu z przyczyn ogólnych.
Ad. 4. Opublikowano już wiele doniesień na temat większego ryzyka rozwoju raka u chorych cierpiących na cukrzycę. Zwiększone ryzyko nowotworów w tej grupie chorych dotyczy: raka wątroby, trzustki, endometrium, piersi, jelita grubego i nerek. U chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju raka stercza maleje natomiast o 10 – 20% prawdopodobnie na skutek obniżenia poziomu testosteronu.
U chorych z typem 1 cukrzycy wyniki badań w powyższym względzie są nieliczne. W badaniach kohortowych wykazano wzrost ryzyka rozwoju raka o 10 – 37% w tej grupie. U tych chorych wzrasta ryzyko rozwoju raka: wątroby, trzustki i żołądka. Wydaje się, że powodem zwiększonego nowotworzenia w cukrzycy typu 1 i 2 są hiperglikemia, insulinooporność, hiperinsulinemia oraz leczenie hiperinsulinemii i insulinooporności. |Podobne znaczenie w obu cukrzycach ma hiperglikemia.
Autorzy J.L. Harding, J.E. Shaw, A. Peeters i wsp. W artykule: “Cancer risk among people with type 1 and type 2 diabetes” Disentangling true associations, detection bias, and reverse causation”, który ukazał się w Diabetes Care, 2015, 38, 264-270 analizowali ryzyko nowotworowe i śmiertelność z tego powodu u chorych na cukrzycę typu 1 I 2 w populacji Australijskiej.
Badaniem objęto 953382 chorych z rejestru narodowego z lat 1997 – 2008. Charakterystykę badanych przedstawia tabela 1, zaś w tabeli 2 przedstawiono rodzaj nowotworu w przypadku którego ryzyko rozwoju jest podwyższone w obu typach cukrzycy..
Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy
Chorzy na cukrzycę typu 1 Chorzy na cukrzycę typu 2
Liczebność 80676 872706
Czas obserwacji (lata) 12,0 5,8
Leczeni insuliną 100% 32,4%
Wiek rozpoznania choroby 21,6 (11,6-32,4) 59,5 (50,2-69,2)
Rozwój nowotworu w trakcie obserwacji 2079 70406
Zgon w przebiegu nowotworu 593 26333

Tabela 2. Podwyższone ryzyko rozwoju nowotworu
Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 2
Rak przełyku
Rak jelita grubego
Rak odbytnicy (tylko u kobiet)
Rak żołądka (tylko u kobiet)
Rak trzustki (tylko u kobiet)
Rak mózgu (tylko u kobiet)
Tak płuc (tylko u kobiet)
Rak endometrium i jajników Podwyższone ryzyko dotyczy prawie wszystkich nowotworów, a w szczególności wątroby i trzustki
Zarówno u chorych na cukrzycę typu 1 jak i 2 zmniejszeniu uległo ryzyko rozwoju raka stercza.
Zwiększeniu natomiast uległo ryzyko rozwoju: raka wątroby, trzustki, nerki, chłoniaka Hodgkina, raka pęcherzyka żółciowego (tylko u kobiet) i żołądka (tylko u kobiet) oraz chłoniaków nieHodgkina.
Reasumując, zarówno chorzy z typem 1 jak i typem 2 cukrzycy dotknięci są podwyższonym ryzykiem rozwoju nowotworu oraz zwiększonym ryzykiem zgonu z tego powodu stąd, zdaniem autorów, prowadzenie dalszych badań w tym względzie jest tak istotne.
Ad.5. Do grupy leków inkretynowych zaliczamy dwie podgrupy leków przeciwcukrzycowych, a mianowicie: blokery DPP-4 oraz analogi GLP-1. Leki z obu grup poprawiają wyrównanie glikemii poprzez podwyższenie poziomu endogennego lub egzogennego GLP-1. GLP-1 jest czynnikiem pobudzającym wydzielanie insuliny i hamującym uwalnianie glukagonu.
Obecnie toczy się zacięta dyskusja nad bezpieczeństwem sercowo-naczyniowym chorych leczonych lekami inkretynowymi. Przesłanką do tego rodzaju dyskusji są wyniki badania SAVOR, w którym dowiedziono, że stosowaniu saksagliptyny towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju zastoinowej niewydolności sercowej (HR=1,27, CI 1,07-7,51). Z kolei w badaniu EXAMINE, w którym stosowano alogliptynę nie stwierdzono podobnej zależności (HR=1,07, CI 0,79-1,46) Z kolei w przeprowadzonej metaanalizie stwierdzono, iż przy zastosowaniu powyższych leków wzrasta ryzyko rozwoju zastoinowej niewydolności sercowej (HR=1,16, CI 1,01-1,33).
Autorzy O.H. Yum Yu, K.B. Fillion, L. Azoulay i wsp. w doniesieniu zatytułowanym: “Incretin – based drugs and the risk of congestive heart failure” (Diabetes Care, 2015, 38, 277-284) badali, czy zastosowanie leków inkretynowych powoduje wzrost ryzyka rozwoju zastoinowej niewydolności sercowej u chorych z typem 2 cukrzycy.
Autorzy badaniem objęli 57737 nowych chorych na cukrzycę typu 2, którzy rozpoczęli leczenie w okresie między 01.01. – 31.03. 2012 roku. Chorzy ci nie mieli w wywiadzie stwierdzonej zastoinowej niewydolności sercowej.
Wyniki badań przedstawia tabela.
Chorzy z zastoinową niewydolnością sercową n=1,118 Grupa kontrolna, n=16626 Znamienność statystyczna różnic Znamienność statystyczna różnic po dopasowaniu
≥ 2 leków przeciwcukrzycowych (%) 23,9 23,8 1,0 1,0
Leki inkretynowe (%)

DPP-4 blokery (%)
GLP-1 analogi (%) 5,7

4,8
0,9 5,2

4,6
0,7 0,98 (0,73-1,33)

0,96 (0,70-1,32)
1,18 (0,59-2,39) 0,85 (0,62-1,16)

0,85 (0,63-1,22)
0,67 (0,32-1,42)
Czas stosowania leków
inkretynowych

1-83 ni
84-265 I
>265 dni
2,2
1,6
1,9
1,8
1,7
1,8
1,18 (0,74-1,89)
0,86 (0,51-1,44)
0,92 (0,56-1,50)
1,01 (0,62-1,63)
0,79 (0,46-1,36)
0,75 (0,45-1,25)

Dopasowania dokonano do: płci, BMI, nadmiernego spożycia alkoholu, palenia, HbA1c, powikłań, CAD, dyslipidemii, nadciśnienia, przebytego zawału, choroby naczyń obwodowych, przebytego udaru.
Autorzy wnioskują, iż stosowanie leków inkretynowych nie pociąga za sobą zwiększonego ryzyka rozwoju zastoinowej niewydolności sercowej u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy podkreślają jednak, iż badanie tego typu należy przeprowadzić również na dużej populacji chorych.
Ad.6. W zapobieganiu i leczeniu cukrzycy typu 2 wysiłek fizyczny oraz redukcja masy ciała odgrywają kluczowe znaczenie. Redukcja masy ciała oraz regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych istotnie zwiększają, zależny od insuliny, pobór glukozy przez mięśnie. Niezwykle istotna zatem wydaje się wiedza na temat hemostazy glukozy u chorych na cukrzycę typu 2 podczas wysiłku fizycznego.
U chorych na cukrzycę typu 2, regulacja wątrobowej produkcji glukozy jest zaburzona. U osób tych glukoneogeneza na czczo jest wyższa o 65-70%. Uzyskane dotychczas wyniki badań na temat wpływu wysiłku na glukoneogenezę są niejednoznaczne. W badaniach wykazano, że po wysiłku glukoneogeneza wątrobowa maleje. Nie wszyscy badawcze jednak potwierdzają to stwierdzenie.
Metformina jest lekiem stosowanym w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2, którego wpływ na glikemię polega na hamowaniu wątrobowej glukoneogenezy. Sugeruje się, iż jest to efekt zmniejszenia prekursorów glukoneogenezy (zmniejszenie wyłapywania mleczanów przez wątrobę). Sugeruje się również, że może to być wynikiem wzrostu wrażliwości na insulinę poprzez aktywację AMPK w mięśniach.
Glukoneogeneza maleje o 12-26% po podaniu 1,0 metforminy (2 razy dziennie). U chorych na cukrzycę typu 2 leczonych pochodna sulfonylomocznika glukoneogeneza maleje o 64% po podaniu metforminy w dawce 500mg (2 razy dziennie).
Autorzy M. Hansen, M.K. Palsoe, J.W.Helge, F. Dela w pracy pt.: “The effect of metformin on glucose homeostasis during moderate exercise”, która ukazała się Diabetes Care, 2015, 38, 293-301 zaprezentowali zmiany w homeostazie glukozy po wysiłku. Przed, w trakcie oraz 45 min. po wysiłku VO2 przebadali kinetykę glukozy u chorych na cukrzycę typu 2.
Najciekawsze wyniki prezentuje tabela.
Wyjściowo W trakcie wysiłku 45’ po wysiłku
DM2 DM2+Met Grupa kontrolna DM2 DM2+Met Grupa kontrolna DM2 DM2+Met Grupa kontrolna
Insulina (pmol/l) 72± 11 64± 10 44,3 2,565± 286 2608± 458 1566± 129 4363± 942 5239± 928 3735± 441
C-peptyd (pmol/l) 742± 87 621± 72 492± 43 30686± 3544 28109± 3508 15654± 4380 16411± 5859 14312± 5505 18161± 5161
Glukagon (pg/ml) 266± 97 297± 86 72± 11 14362± 5024 13633± 4936 15654± 4380 16411± 5859 14312± 5505 18161± 5161
Kortyzol (mg/ml) 91± 11 87±14 72± 11 4932± 424 4610± 450 4290± 481 8379± 811 7609± 973 7022± 730

Autorzy wykazali, że klirens metaboliczny glukozy w stosunku do wartości wyjściowych był podobny podczas wysiłku u chorych na cukrzycę typu 2 i w grupie kontrolnej. Istotnej poprawie uległ on u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych metforminą. Autorzy sugerują zatem, że stosowaniu metforminy towarzyszy istotna poprawa homeostazy glukozy w trakcie wysiłku.
Ad. 7. W trakcie leczenia lekami przeciwcukrzycowymi, a zwłaszcza insuliną, mogą występować incydenty hipoglikemii. Insulinoterapia stanowi podstawową terapię hipoglikemizujacą stosowaną u chorych na cukrzycę typu 1 i u części chorych na cukrzycę typu 2. Ryzyko wystąpienia hipoglikemii jest główną przeszkodą w osiągnięciu celu terapeutycznego. W przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii badaniu UK Hypoglycemia Study Group wykazano, że występowanie ciężkiej hipoglikemii jest bardzo dużym problemem chorych na cukrzycę typu 2, szczególnie długo poddawanych insulinoterapii. Ostre efekty hipoglikemii są powszechnie znane, podczas gdy mniej wiemy na temat rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych towarzyszących hipoglikemii.
W dużych badaniach uzyskano sprzeczne wyniki dotyczące wpływu hipoglikemii na ryzyko zgonu i wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych. Coraz większa grupa naukowców przychyla się do stwierdzenia, że hipoglikemii towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, szczególnie w grupie chorych z podwyższonym ryzykiem.
W badaniach ADVANCE, ACCORD i VADT wykazano wyższe ryzyko wystąpienia hipoglikemii u leczonych intensywnie w porównaniu do leczonych standardowo. Ryzyko to było najmniejsze w badaniu ADVANCE. Tym niemniej w badaniu tym dowiedziono, że incydentom ciężkiej hipoglikemii towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań makronaczyniowych (HR=2,88, CI 2,01 – 4,12), mikronaczyniowych (HR=1,81, CI 1,19-2,74), zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (HR=2,68, CI 1,72-4,19) i zgonów z jakiejkolwiek przyczyny (HR=2,69, CI 1,97-3,67). W opublikowanej ostatnio metaanalizie obejmującej 34443 badanych wykazano, że ciężkiej hipoglikemii towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych (HR=2,05, CI 1,71-2,42).
W badaniu DCCT u chorych na cukrzycę typu 1 nie wykazano podobnej zależności. Z kolei w badaniu EURODIAB Prospective Complications Study przeprowadzonym u 2181 chorych z typem 1 cukrzycy hipoglikemii towarzyszył wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.
Autorzy K. Khunti, M. Davies, A. Majedd i wsp.: w pracy pt.: “Hypoglycemia and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality in insulin – treated people with type 1 and type 2 diabetes: a cohort study” (Diabetes Care, 2015, 38, 316-322) badali zależność pomiędzy występującymi incydentami hipoglikemii, a ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych oraz ryzykiem zgonu u chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Autorzy do badania włączyli 3260 chorych na cukrzycę typu 1 i 10422 chorych na cukrzycę typu 2.
Najciekawsze wyniki przedstawia tabela.
Współczynnik ryzyka HR Dopasowany współczynnik ryzyka
Cukrzyca typu 1 Incydenty naczyniowe:
Choroba układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie 1,44 (0,56-3,69) 0,81 (0,23-2,84)
Incydenty naczyniowe:
Bez chorób układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie 1,99 (1,38-2,87) 1,73 (1,13-2,65)
Śmiertelność ogólna
Choroba układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie 2,83 (1,74-4,62) 1,53 (0,80-2,90)
Śmiertelność ogólna
Bez chorób układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie 2,69 (2,23-3,24) 1,62 (1,28-2,05)
Cukrzyca typu 2 Incydenty naczyniowe:
Choroba układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie 1,80 (1,17-2,77) 1,62 (0,98-2,68)
Incydenty naczyniowe:
Bez chorób układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie 1,73 (1,38-2,18\) 1,31 (1,01-1,71)
Śmiertelność ogólna
Choroba układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie 2,58 (2,04-3,27) 1,76 (1,32-2,34)
Śmiertelność ogólna
Bez chorób układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie 3,24 (2,90-3,63) 1,94 (1,70-2,22)

Autorzy po przeprowadzeniu badań doszli do wniosku, iż hipoglikemia pociąga za sobą wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych oraz wzrost ryzyka zgony z przyczyn ogólnych u chorych leczonych insuliną. Zależność pomiędzy incydentami hipoglikemii a powikłaniami sercowo-naczyniowymi pojawia się jednak w odległym czasie.