Prof. zw. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
W styczniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia
- M.J. Abrahamson: „Should sulphonylureas remain an acceptable first-line add-on to metformin therapy in patients with type 2 diabetes? Yes, they continue to serve us well!”, Diabetes Care, 2015, 38, 166-169.
- B. Kowall, W. Rathmann, K. Kostev: “Are sulfonylurea and insulin therapies associated with a larger risk of cancer than metformin therapy? A Retrospective database analysis”, Diabetes Care, 2015, 38, 59-65.
- A.P. Carson, M.W. Steffes, J.J. Carr i wsp.: “Hemoglobin A1c and the progression of coronary artery calcification among adults without diabetes”, Diabetes Care, 2015, 38, 66-71.
- P. Bjornstad, M.Cree-Green, A. Baumgarter i wsp.: “Renal function is associated with peak exercise capacity in adolescents with type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2015, 38, 126-131.
- The ORIGIN Trial Investigators: “Predictors of nonsevere and severe hypoglycemia during glucose-lowering treatment with insulin glargine or standard drugs in the ORIGIN Trial”, Diabetes Care, 2015, 38, 22-28.
- Diabetes Prevention Program Research Group: “HbA1c as a predictor of diabetes and as an outcome in the Diabetes Prevention Program: A randomized clinical trial”, Diabetes Care, 2015, 38, 51-58.
Ad.1. Wiele towarzystw cukrzycowych proponuje metforminę jako lek pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2. Z kolei ADA i AACE pod uwagę wzięły również koszty leczenia. I tak AACE proponuje rozpoczynanie leczenia u chorych z HbA1c > 7,5% od terapii złożonej z dwóch leków: metforminy i innego leku przeciwcukrzycowego.
M.J. Abrahamson w pracy pt.: „Should sulphonylureas remain an acceptable first-line add-on to metformin therapy in patients with type 2 diabetes? Yes, they continue to serve us well!” opublikowanej w Diabetes Care, 2015, 38, 166-169 podsumowali wyniki badań w powyższym względzie. Rezultaty ich obserwacji prezentuje poniższa tabela.
Tabela. Wyniki badań porównujących efektywność stosowania leków przeciwcukrzycowych
SU |
TZD |
DPP-4 |
GLP-1 |
SGLT2 |
AGI |
Insulina | |
Skuteczność |
Wysoka |
Wysoka |
Umiarkowana |
Wysoka |
Wysoka |
Umiarkowana |
wysoka |
Duże objawy uboczne |
Dobrze tolerowane |
Obrzęki, niewydolność serca |
Zapalenia trzustki |
Nudności, wymioty, zapalenia trzustki |
Zapalenia dróg moczowych, zapalenia dróg rodnych |
Wzdęcia, biegunki |
brak |
Ryzyko hipoglikemii |
Umiarkowane |
Niskie |
Niskie |
Niskie |
Niskie |
Niskie |
Wysokie |
Zmiana |
Brak |
Brak |
Brak |
Utrata |
Utrata |
Brak |
przyrost |
Bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe |
Obojętne |
Obojętne |
Obojętne |
Obojętne |
Nieznane |
Możliwe Obniżenie |
Obojętne |
koszt |
Niski |
Niski |
Wysoki |
Wysoki |
Wysoki |
Umiarkowany |
Różny |
Autorzy doszli do wniosku, iż uwzględniając różne aspekty pochodne sulfonylomocznika okazują się bardzo dobrą kontynuacją leczenia u chorych na cukrzycę typu 2, leczonych początkowo metforminą.
Ad. 2. Jak wynika z przeprowadzonych metaanaliz u chorych na cukrzycę typu 2 częściej dochodzi do rozwoju schorzeń nowotworowych. Stosowane leczenie przeciwcukrzycowe w znaczny sposób modyfikuje ryzyko rozwoju nowotworu. W wielu przeprowadzonych badaniach wykazano, że u chorych leczonych metforminą ryzyko to z kolei maleje o 1/3. W jednej z ostatnich metaanaliz dowiedziono, iż u leczonych metforminą ryzyko rozwoju nowotworu zmniejsza się o 34% zaś ryzyko śmiertelności o 33%. Nie wszystkie przeprowadzone badania są zgodne w tym względzie.
W przeprowadzonym obecnie badaniu, które zostało opisane w pracy autorstwa: B. Kowall, W. Rathmann, K. Kostev: “Are sulfonylurea and insulin therapies associated with a larger risk of cancer than metformin therapy? A Retrospective database analysis”(Diabetes Care, 2015, 38, 59-65) analizowano czy stosowanie u chorych na cukrzycę typu 2 pochodnych sulfonylomocznika, insuliny, czy też innych leków przeciwcukrzycowych wpływa na ryzyko rozwoju nowotworu.
Autorzy obserwacją objęli 22556 chorych z typem 2 cukrzycy, których obserwowali przez 4,8 lat. W tym czasie 1446 (6,4%) chorych rozwinęło nowotwór. Najważniejsze wyniki płynące z powyższej pracy w tabeli.
Tabela. Ryzyko rozwoju nowotworu w zależności od zastosowanego leczenia.
A. Pochodne sulfonylomocznika jako pierwsza terapiavs
B. Metformina jako pierwsza terapia |
A. Insulina jako pierwsza terapia
vs B. Metformina jako pierwsza terapia |
A. Inny lek przeciwcukrzycowy jako pierwsza terapiavs
B. Metformina jako pierwsza terapia |
|
Ilość chorych, którzy rozwinęli nowotwór |
274 |
79 |
101 |
Ryzyko rozwoju nowotworu w grupie A |
0,0273 |
0,0267 |
0,0218 |
Ryzyko rozwoju nowotworu w grupie B |
0,0225 |
0,0225 |
0,0225 |
HR bez dostosowania |
1,20(1,05-1,38) |
1,19 (0,94-1,49) |
0,97 (0,79-1,19)
|
HR po dostosowaniu do wieku i płci |
1,01 (0,88-1,16) |
1,07 (0,85-1,35) |
0,94 (0,77-1,16) |
HR po dostosowaniu do wieku, płci i czasu leczenia |
1,01 (0,88-1,16) |
1,07 (0,85-1,34) |
0,95 (0,77-1,17) |
HR po dostosowaniu do wieku, płci, czasu leczenia, otyłości, nadciśnienia i hiperlipidemii |
1,02 (0,89-1,17) |
1,10 (0,87-1,39) |
0,96 (0,78-1,18) |
HR po dopasowaniu do wieku, płci, czasu leczenia, otyłości, nadciśnienia i hiperlipidemii, stosowania leków obniżających ciśnienie, leków przeciwlipemicznych oraz przeciwzlepnych |
1,01 (0,88-1,17) |
1,09 (0,86-1,38) |
0,95 (0,78-1,17) |
Autorzy doszli do wniosku, że ryzyko rozwoju raka u chorych z typem 2 cukrzycy leczonych metforminą nie jest mniejsze, aniżeli u osób leczonych pochodną sulfonylomocznika, insuliną, czy też innym lekiem przeciwcukrzycowym. Zagadnienie wymaga jednak dalszych badań.
Ad. 3. U chorych na cukrzycę typu 2 wyższemu poziomowi HbA1c towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, oraz wzrost ryzyka zgonu z powodu tychże powikłań. Wydaje się, że przyczyną takiego wzrostu jest wzrost ryzyka rozwoju miażdżycy w tej grupie chorych. Zmiany miażdżycowe u tych chorych pojawiają się wcześniej i są bardziej zaawansowane aniżeli u chorych bez cukrzycy. Markerem, który określa stopień zaawansowania zmian miażdżycowych jest ocena stopnia zwapnienia naczyń wieńcowych.
Autorzy A.P. Carson, M.W. Steffes, J.J. Carr i wsp. W artykule: “Hemoglobin A1c and the progression of coronary artery calcification among adults without diabetes”, który ukazał się w Diabetes Care, 2015, 38, 66-71 za cel postawili sobie znalezienie zależności pomiędzy progresją zwapnienia naczyń wieńcowych (CAC), a stężeniem HbA1c.
Autorzy do badania włączyli 2076 chorych na cukrzycę typu 2, u których określili HbA1c oraz wykonali tomografię komputerową naczyń wieńcowych w latach 2005-2006 a następnie 2010-2011. Za progresję CAC uważano: 1. Pojawienie się CAC > 0 jednostek Agaston u chorych wyjściowo bez CAC 2. Jakąkolwiek progresję CAC (>10 jednostek Agaston), 3. Progresywny wzrost CAC (>100 jednostek Agaston).
Poniższa tabela prezentuje najistotniejsze wyniki badań.
Tabela. Wzrost ryzyka zwapnienia tętnic wieńcowych u chorych na cukrzycę typu 2.
Ryzyko rozwoju powikłań |
|
|
1,55 (1,12-2,14) |
|
1,57 (1,24-1,99) |
|
2,69 (1,76-4,13) |
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy doszli do wniosku, że wartość HbA1c jest niezależnym czynnikiem rozwoju i progresji zwapnienia tętnic wieńcowych u chorych na typ 2 cukrzycy.
Ad. 4. Powikłania sercowo-naczyniowe oraz nefropatia cukrzycowa to główna przyczyna przedwczesnej śmiertelności w grupie chorych na cukrzycę typu 1. W dotychczasowych badaniach wykazano zależność pomiędzy ryzykiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, a zaburzeniami czynności nerek u chorych na cukrzycę. Dowiedziono, iż zwiększeniu objętości matriks mezangialnego towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju miażdżycy naczyń wieńcowych.
Autorzy P. Bjornstad, M.Cree-Green, A. Baumgarter i wsp. w pracy: “Renal function is associated with peak exercise capacity in adolescents with type 1 diabetes” (Diabetes Care, 2015, 38, 126-131) badali związek pomiędzy wysiłkiem fizycznym, a wydalaniem albumin z moczem I z GFR u chorych na cukrzycę typu 1. Badaniem objęto 69 chorych na cukrzycę typu 1 i 13 osób zdrowych w podobnym wieku i z podobnym BMI.
Autorzy wykazali, że chorzy z typem 1 cukrzycy mieli istotnie obniżone VO2 peak (odpowiednio 31,5 ± 6,3 i 36,2 ± 7,9 ml/kg * min, p=0,046) i VO2 peak/lean (odpowiednio 43,7 ± 7,0 o 51,0 ± 8,6 ml/lean kg *min, p=0,007) w porównaniu do kontroli. Autorzy wykazali ponadto, że eGFR był ujemnie skorelowany z VO2 peak i VO2 peak/lean kg.
Po przeprowadzeniu badania autorzy doszli do wniosku, że chorzy na cukrzycę typu 1 mają ograniczone możliwości wysiłkowe, które ściśle wiążą się z ich czynnością nerek.
Ad. 5. Hipoglikemia to bardzo poważny objaw występujący po zastosowaniu leków przeciwcukrzycowych takich jak: insulina, czy tez pochodne sulfonylomocznika. Uzyskany efekt terapeutyczny zależy w znacznym stopniu od umiejętnego stosowania tych leków. Wykazano że u chorych, u których występują polegające na obniżeniu poziomu cukru we krwi ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, nowotworu i nagłego zgonu jest istotnie wyższe.
Autorzy The ORIGIN Trial Investigators w pracy“Predictors of nonsevere and severe hypoglycemia during glucose-lowering treatment with insulin glargine or standard drugs in the ORIGIN Trial”, która ukazała się na łamach Diabetes Care, 2015, 38, 22-28 analizowali częstość występowania hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych glarginą w porównaniu do innej insuliny.
Badaniem objęto 12537 chorych na cukrzycę typu 2 o dużym ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych leczonych jednym lub większą ilością leków obniżających glikemię po dodaniu do glarginy. Uznawano incydent spadku glikemii do wartości < 54 mg/dl.
Najistotniejsze wyniki badania w tabeli.
Tabela. Ilość incydentów hipoglikemii w badanych grupach.
Razem |
Chorzy leczeni glarginą |
Chorzy leczeni standardowo |
Znamienność statystyczna |
|
Liczba |
12537 |
6264 |
6273 |
NS |
Łagodne incydenty hipoglikemii ilość.osobę/rok) |
1,2 ±2,1 |
1,3±2,3 |
0,8±1,2 |
p<0,001 |
Cieżkie hipoglikemie (ilość/osobę/rok ±SD) |
0,2 ±0,3 |
0,3±0,3 |
0,2±0,2 |
NS |
Autorzy wnioskują że hipoglikemia jest stosunkowo rzadkim powikłaniem wśród chorych leczonych przeciwcukrzycowo, jednak istotnie częstszym u leczonych pochodnymi sulfonylomocznika i insuliną.
Ad. 6. Cukrzyca to plaga XXI wieku. Wiele programów cukrzycowych wskazuje jak zapobiegać cukrzycy. Wśród wspomnianych programów wymienić należy program DPP (Dabetes Prevention Program) i DPPOS (DPP Outcomes Study). Według ADA stan przedcukrzycowy rozpoznawany jest w chwili gdy HbA1c kształtuje się na poziomie 6,0-6,5%.
Autorzy Diabetes Prevention Program Research Group w pracy: “HbA1c as a predictor of diabetes and as an outcome in the Diabetes Prevention Program: A randomized clinical trial” (Diabetes Care, 2015, 38, 51-58) analizowali kiedy HbA1c mieści się w granicach 6,0 – 6,5%.
Autorzy wyizolowali grupę 3234 osób z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy. U 2765 zastosowano terapię przeciwcukrzycową metforminą.
Na podstawie obserwacji stwierdzono, że w badaniu DPP metformina zmniejszyła ryzyko cukrzycy o 44% a zmiana stylu życia o 49%. W przedłużonej obserwacji (DPPOS) wskaźniki redukcji ryzyka wyniosły odpowiednio 38% i 29%.
Autorzy doszli zatem do wniosku, iż zmiana stylu życia oraz stosowanie metforminy przyczyniają się do zapobiegania cukrzycy.