Diabetologia, listopad 2014

 

Prof. zw. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

W listopadzie na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

  1. Tay J., Luscombe-Marsh N.D., Thompson C.H i wsp.: „A very low-carbohydrate low – saturated fat diet for type 2 diabetes management: A randomized trial”, Diabetes Care, 2014, 37, 2909-2918.
  2. Hayashino Y., Mashitani T., Tsujii S. i wsp.: „Serum high-sensitivity c-reactive protein levels are associated with high risk of development, not progression, of diabetic nephropathy among Japanese type 2 diabetic patients: A Prospective Cohort Study (Diabetes Distress and Care Registry at Tenri {DDCRT7])”, Diabetes Care, 2014, 37, 2947-2952.
  3. Mulla I., Schmidt K., Cashy J. i wsp.: „Comparison of glydemic and surgical outcomes after change in glycemic targets in cardiac surgery patients”, Diabetes Care, 2014, 37, 2960-2965.
  4. Lindberg S., Jensen J.S., Pedersen S.H. i wsp.: „Low adiponectin levels and increased risk of type 2 diabetes in patients with myocardial infraction”, Diabetes Care, 2014, 37, 3003-3008.
  5. Becerra-Tomas N., Estruch R., Bullo M. i wsp.: „Increased serum calcium levels and risk of type 2 diabetes in individuals at high cardiovascular risk”, Diabetes Care, 2014, 37, 3084-3091.

 

 

Ad. 1. W zaleceniach dietetycznych dla chorych na cukrzycę typu 2 proponuje się dietę wysokowęglowodanową, niskobiałkową i niskotłuszczową, o zmniejszonym ładunku energetycznym (HC). Wykazano jednak, że stosowanie tego typu diety powoduje większy wzrost poposiłkowej glikemii. W tej sytuacji zaleca się stosowanie na początek diety bardzo niskowęglowodanowej jednak o większej zawartości białek i tłuszczu (LC). Przy stosowaniu diety LC w porównaniu do diety HC uzyskuje się porównywalna redukcję masy ciała, ciśnienia tętniczego krwi i stężenia insuliny, przy jednoczesnym lepszym wyrównaniu glikemii. Należy jednak zauważyć, że duża zmienność glikemii jest także czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań.

Autorzy Tay J., Luscombe-Marsh N.D., Thompson C.H i wsp.: w doniesieniu „A very low-carbohydrate low – saturated fat diet for type 2 diabetes management: A randomized trial”  opublikowanym w Diabetes Care, 2014, 37, 2909-2918 badali dietę niskowęglowodanową (LC) zawierającą bardzo małe ilości węglowodanów oraz duże ilości wielonienasyconych łuszczy i małe ilości tłuszczy nasyconych w porównaniu do diety składającej się z węglowodanów złożonych i z niską zawartością tłuszczy (HC) oraz analizowali ich wpływ na wyrównanie glikemii i ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na cukrzycę typu 2.

Do badania włączono 115 otyłych osób (BMI 34,2 ± 4,2, wiek 58± 7 lat) chorych na cukrzycę typu 2, u których stosowano diety  niskokaloryczne (1429kcal) (14% węglowodanów < 50g/d, 28% białka, 58% tłuszczu, < 10%tłuszczy nasyconych) (LC) lub diety o podobnej kaloryczności jednak zawierające 53% węglowodanów, 17% białka i 30% tłuszczy (< 10% tłuszczy nasyconych) (HC) w połączeniu z wysiłkiem przez okres 24 tygodni.

U badanych określono HbA1c, zmienność glikemii, parametry gospodarki lipidowej oraz zmiany ciśnienia tętniczego.

Najciekawsze wyniki prezentuje w tabeli.

 

Badany parametr

Wyniki po 24 tygodniach stosowania diety LC

Wyniki po 24 tygodniach stosowania diety HC

Znamienność statystyczna

Redukcja masy ciała  (kg)

– 12,0

– 11,5

NS

Redukcja całkowitej ilości tłuszczu w organizmie (kg)

– 10,2

– 9,6

NS

Redukcja glikemii na czczo (mmol/l)

– 1,2

– 1,6

NS

Redukcja wahań glikemii (mmol/l)

– 3,6

– 2,5

p=0,049

Redukcja ciśnienia skurczowego (mm Hg)

– 11,0

– 8,7

NS

Redukcja ciśnienia rozkurczowego (mm Hg)

– 8,2

– 6,4

NS

Redukcja insulinemii (mU/l)

– 7,7

– 6,5

NS

Redukcja cholesterolu (mmol/l)

– 0,3

– 0,3

NS

Redukcja cholesterolu LDL (mmol/l)

– 0,3

– 0,3

NS

Redukcja cholesterolu HDL (mmol/l)

– 0,2

– 0,05

p=0,007

Redukcja triglicerydów (mmol/l)

– 0,5

– 0,1

p=0,001

Redukcja CRP (mg/l)

– 0,6

– 0,6

NS

 

Po przeprowadzeniu badania autorzy doszli do wniosku, że obydwa rodzaje diety powodują istotną poprawę wyrównania glikemii i czynników ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Redukcja wahań glikemii jest jednak większa w przypadku stosowania diety LC w porównaniu do diety HC. Autorzy sugerują, że dieta LC z małą zawartością tłuszczy nasyconych jest zatem bardziej efektywna w leczeniu cukrzycy typu 2.

Ad. 2. Nefropatia cukrzycowa jest często występującym późnym powikłaniem cukrzycy. Niestety jej rozwój w konsekwencji prowadzi do rozwoju krańcowej niewydolności nerek. Niestety nefropatii cukrzycowej towarzyszy także wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Należy więc w postępowaniu terapeutycznym dążyć do zahamowania bądź spowolnienia rozwoju tego powikłania.

Wśród czynników biorących udział w patogenezie rozwoju nefropatii cukrzycowej wymienić należy: niską masę urodzeniową, zaburzenia czynności śródbłonka, palenie tytoniu, aktywację układu RA, hiperglikemię i wysokie ciśnienie tętnicze. W badaniach wykazano, że prozapalne cytokiny takie jak: IL-6, fibrynogen i CRP są podwyższone u chorych z nefropatią cukrzycową.

Autorzy Hayashino Y., Mashitani T., Tsujii S. i wsp. w artykule „Serum high-sensitivity c-reactive  protein levels are associated with high risk of development, not progression, of diabetic nephropathy among Japanese type 2 diabetic patients: A Prospective Cohort Study (Diabetes Distress and Care Registry at Tenri {DDCRT7])”, (Diabetes Care, 2014, 37, 2947-2952) za cel  postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jakie są powiązania pomiędzy hs-CRP, a ryzykiem rozwoju lub progresji nefropatii cukrzycowej.

Badaniem objęto 2518 chorych z cukrzycą typu 2, których poddano rocznej obserwacji, po której dokonano oceny, czy doszło do rozwoju czy tez progresji nefropatii cukrzycowej.

Autorzy wykazali, że wyjściowe stężenie hs-CRP ściśle koreluje z wartością wskaźnika albuminy/kreatynina w moczu (p<0,001). Autorzy dowiedli także, że ryzyko przejścia z normoalbuminurii do mikroalbuminurii rośnie wraz ze wzrostem wyjściowego hs-CRP (w 2, 3 i 4 kwartylu stężenia hs-CRP ryzyko to wynosi odpowiednio 1,31 (95% CI 0,80-2,17, NS), 1,55 (1,16-2,08, p=0,003) i 1,57 (1,22 – 2,03, p=0,001).

Autorzy wnioskują, iż hs-CRP jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju nefropatii, nie jest natomiast niezależnym czynnikiem jej progresji u osób chorych na typ 2 cukrzycy. W tej sytuacji zatem może być użyteczny w określaniu ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej

Ad.3. Hiperglikemia często pojawia się u chorych hospitalizowanych. Stanowi ona niezależny czynnik gorszego rokowania i to zarówno u chorych na cukrzycę, jak również u chorych bez cukrzycy. Celem postępowania lekarskiego jest intensywne leczenie hiperglikemii przy jednoczesnym ograniczaniu ilości powikłań. W kilku, aczkolwiek nie we wszystkich, z dotychczasowych badań wykazano, że u osób z hiperglikemią leczonych szpitalnie uzyskanie glikemii na poziomie 80-110 mg/dl zmniejsza ryzyko chorobowości i śmiertelności. Dowiedziono jednak, że dążenie do glikemii na poziomie 80-110 mg/dl towarzyszy wzrost ryzyka pojawienia się incydentów hipoglikemii.

Autorzy Mulla I., Schmidt K., Cashy J. i wsp. w pracy zatytułowanej: „Comparison of glydemic and surgical outcomes after change in glycemic targets in cardiac surgery patients” (Diabetes Care, 2014, 37, 2960-2965) dokonali porównania wyrównania glikemii z rokowaniem odległym u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych.

Do badania włączono chorych operowanych w okresie pomiędzy 4 września 2007, a 30 kwietnia 2011 roku. Do grupy 1 zaliczono chorych, u których glikemia utrzymywała się na poziomie 80-11 mg/dl (n=667), zaś do grupy 2 chorych z glikemią w 3 dobie po zabiegu operacyjnym w granicach 110-140 mg/dl (n=658).

W tabeli 1 przedstawiam odsetek chorych, u których stwierdzono incydent hipoglikemii w trakcie leczenia pooperacyjnego.

 

Grupa 1

80 – 110 mg/dl

Grypa 2

110- 140 mg/dl

Znamienność statystyczna różnic

Dzień 1 po operacji

15,9%

3,3%

p<0,001

Dzień 2 po operacji

4,6%

3,0%

NS

Dzień 3 po operacji

6,0%

4,7%

NS

Z kolei w tabeli 2 prezentuję najczęstsze powikłania, jakie pojawiały się u badanych w zależności od poziomu glikemii.

Powikłanie

Grupa 1

80 – 110 mg/dl

Grypa 2

110- 140 mg/dl

Znamienność statystyczna różnic

Jakiekolwiek

38,1%

39,4

NS

Zakażenie rany

0,1%

0,1%

NS

Zapalenie płuc

2,2%

3,6%

NS

Udar > 24 godziny po zabiegu

1,8%

1,5%

NS

Niewydolność nerek

2,4%

4,0%

NS

Konieczność dializowania

1,3%

1,5%

NS

Okołooperacyjny zawał serca

2,4%

1,5%

NS

Okołooperacyjne migotanie przedsionków

25,2%

27,4%

NS

Zatrzymanie krążenia

2,1%

1,8%

NS

30-dniowa śmiertelność

1,3%

1,5%

NS

 

Autorzy wysuwają wniosek, że postawienie sobie za cel terapeutyczny osiągnięcie glikemii na poziomie 110- 140 mg/dl pociąga za sobą niższe ryzyko hipoglikemii  wśród osób operowanych kardiochirurgicznie. Nie stwierdzono innych istotnych różnic w zakresie  w chorobowości oraz  śmiertelności.

Ad. 4. Adiponektyna jest hormonem syntetyzowanym przez adipocyty. Charakteryzuje się działaniem przeciwzapalnym i zwiększającym  insulinowrażliwość. U chorych z zaburzeniami metabolicznymi takimi jak: otyłość, stany zapalne, insulinooporność i cukrzyca typu 2 jej osoczowe stężenie jest obniżone. W badaniach obserwacyjnych wykazano ujemną korelację między osoczowym stężeniem adiponektyny, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Adiponektyna swoje działanie wywiera poprzez aktywację AMP zależnej kinazy, hamując w ten sposób wątrobową glukoneogenezę oraz pobudzając utlenianie tłuszczów w wątrobie i w mięśniach a poprzez to zwiększając pobór przez nie glukozy. Poprawia również wydzielanie insuliny.  Adiponektyna poprawia ponadto czynność komórek beta trzustki.

Autorzy Lindberg S., Jensen J.S., Pedersen S.H. i wsp. w pracy pt.: „Low adiponectin levels and increased risk of type 2 diabetes in patients with myocardial infraction” opublikowanej w Diabetes Care, 2014, 37, 3003-3008 poszukiwali zależności pomiędzy poziomem adiponektyny, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 u chorych po zawale serca.

Do badania włączono 666 chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego bez cukrzycy leczonych PCI w okresie od września 2006 roku do grudnia roku 2008. Przed interwencją pobrano próbki krwi w celu oznaczenia m.in. stężenia adiponektyny. Badanych obserwowano średnio 5,7 lat (5,1 – 6,1 lat). W trakcie obserwacji 6% osób rozwinęło cukrzycę.

Najciekawsze wyniki badań prezentuję w tabeli.

Tabela. Stężenie badanych parametrów w zależności od wyjściowego stężenia adiponektyny.

Badany parametr

Adiponektyna ≤ 5,13

Adiponektyna >5,13-7,16

Adiponektyna >7,16-10,35

Adiponektyna >10,35

Znamienność statystyczna różnic

Wiek

57±12

61±11

66±11

70±11

p<0,001

BMI (kg/m2)

27,7

27,9

26,1

24,2

p<0,001

CRO (mg/dl)

3

3

4

4

NS

eGFR

76

75

72

69

p=0,023

TC (mmol/l)

4,9

4,9

4,9

4,8

NS

HDL (mmol/l)

1,2

1,3

1,4

1,5

p<0,001

LDL (mmol/l)

3,0

3,1

3,0

2,9

NS

TG (mmol/l)

1,3

1,0

0,9

0,8

p<0,001

 

W związku z faktem, iż niskiemu poziomowi adiponektyny towarzyszyło podwyższone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 (p<0,001), autorzy sugerują, że niski poziom adiponektyny jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 u chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego.

Ad. 5. Cukrzyca typu 2 to niezwykle duży problem XXI wieku. Ilość chorych nią dotkniętych szybko wzrasta. Cukrzycy towarzyszy również ryzyko rozwoju późnych powikłań choroby typu, takich jak: ślepota, niewydolność nerek, amputacje kończyn dolnych, czy też zwiększone ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.

Wapń w organizmie człowieka, poza istotnym wpływem na mineralizację krwi, odgrywa również ważną rolę w wielu procesach biologicznych, a mianowicie bierze udział w powstawaniu insulinooporności i wydzielaniu insuliny wpływając w znaczny sposób na homeostazę wapniową. Wydzielanie insuliny na skutek wzrostu glikemii jest zależne od Ca2+Wzrostowi zawartości wapnia w cytozolu komórki towarzyszy wzrost ekspresji transporterów GLUT4 w mięśniach, co doprowadza do wzrostu zależnego od insuliny, transportu glukozy do komórek. Wydaje się, że zaburzenia homeostazy glukozy mogą odgrywać ważną rolę w rozwoju cukrzycy typu 2.

W dotychczas przeprowadzonych badania dowiedziono, że poziom wapnia jest wyższy u chorych z cukrzycą w porównaniu do osób nią nie dotkniętych.

Autorzy Becerra-Tomas N., Estruch R., Bullo M. i wsp. w artykule: „Increased serum calcium levels and risk of type 2 diabetes in individuals at high cardiovascular risk” (Diabetes Care, 2014, 37, 3084-3091) w prospektywnym badaniu analizowali zależności pomiędzy całkowitym stężeniem wapnia, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 u chorych z grupy wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

Do badania włączono 7447 osób z grupy PREDIMED obciążonych wysokim ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Obserwowali ich przez 4,78 lat identyfikując w tym czasie  77 nowych przypadków cukrzycy.

Poniższa tabela prezentuje zależności pomiędzy stężeniem całkowitym wapnia, a ryzykiem rozwoju cukrzycy u osób badanych.

Tertyl stężenia wapnia

p dla trendu

HR

Niskie

Średnie

Wysokie

N

222

235

250

Stężenie wapnia (mg/dl)

9,01±0,28

9,60±0,13

10,20±0,29

Cukrzyca (%)

9,0

10,4

13,2

Ryzyko rozwoju cukrzycy

1,0

1,21(0,67-2,17)

1,40 (0,79-2,46)

0,24

1,51 (1,01-2,27)

Autorzy podsumowując swoje spostrzeżenia stwierdzili, iż  wzrostowi wartości stężenia wapnia towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 w grupie osób obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowych.