Diabetologia, kwiecień 2015

Prof. zw. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

W kwietniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

  1. R. Kahn, .R. Davidson: „The reality of type 2 diabetes prevention”, Diabetes Care, 2014, 37, 943-949.
  2. S.D.Sullivan, K.A. Jabłoński, J.C. Florez i wsp.: „Genetic risk of prevention to type 2 diabetes and response to intensive lifestyle or metyformin in prediabetic women with and without a history of gestational diabetes mellitus”, Diabetes Care, 2014, 37, 909-911.
  3. W.T. Garvey, D.H. Ryan, R. Henry i wsp.: „Prevention of type 2 diabetes in subjects with prediabetes and metabolic syndrome treated with phentermine and topiramate extended release”, Diabetes Care, 2014, 37, 912-921.
  4. A.J. Dunkley, D.H. Bodicoat, C.J. Greaves i wsp.: „Diabetes prevention in the Real World: effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for the prevention of type 2 diabetes and of the impact of adherence to gudeline recommendations, A systematic review and meta – analysis”, Diabetes Care, 2014, 37, 922-933.
  5. J.A. Dunbar, A. Jayawardena, G.Johnson i wsp.: „Scaling up diabetes prevention in Victoria, Australia: policy development, implementation and evaluation”, Diabetes Care, 2014, 37, 934-942.
  6. G.A. Bray, B.M. Popkin: „Dietary sugar and body weight: have we reached a crisis in the epidemic of obesity and diabetes? Health be damned! Pour on the sugar”, Diabetes Care, 2014, 37, 950-956.
  7. R.Kahn, J.L. Sievenpiper: „Dietary sugar and body weight: have we reached a crisis in the epidemic of obesity and diabetes? We have, but the pox on sugar is overwrought and overworked”, Diabetes Care, 2014, 37, 957-962.

 

Ad.1. W przeprowadzonych badaniach wykazano, iż możliwe jest opóźnienie lub zapobieżenie rozwojowi cukrzycy w wielu grup0ach chorych z podwyższonym ryzykiem. Uzyskane wyniki badań bardzo trudno jednak wprowadzić w życie, jak również do profilaktyki klinicznej.

Autorzy R. Kahn, .R. Davidson w pracy pt.: „The reality of type 2 diabetes prevention” opublikowanej w Diabetes Care, 2014, 37, 943-949 zaprezentowali wiele czynników, na które należy zwrócić uwagę opracowując zalecenia krajowe dotyczące opóźnienia rozwoju lub zapobiegania rozwojowi cukrzycy.

W Polsce szacuje się, że około 5 mln osób cierpi z powodu prediabetes. Stanowi to zatem ogromny problem zarówno indywidualnych jak również społeczny.

Co wyniknęło z przeprowadzonych dotychczas badań klinicznych:

1.Modyfikacja stylu życia – w badaniu DPP wykazano, że redukcja masy ciała o 7% prowadzi do zmniejszenia ryzyka progresji z prediabetes do cukrzycy. Z kolei w badaniu DPPOS wykazano, iż wpływ wysiłku fizycznego jest znacznie mniejszy. W badaniu FDPS pod uwagę wzięto redukcję masy ciała, wysiłek fizyczny oraz zmiany składników diety (zmniejszenie ilości tłuszczów nasyconych i zmniejszenie ilości włóknika). Na tej podstawie wykazano znamienną zależność pomiędzy redukcja masy ciała, a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Natomiast zmiany stylu życia oraz zmiany w diecie przyczyniły się istotnie do redukcji masy ciała. W innych badaniach randomizowanych potwierdzono te obserwacje.

Z przeprowadzonych badań wynika, że dla redukcji ryzyka progresji z prediabetes do diabetes niezbędna jest redukcja masy ciała. Niestety spośród 28 badań poświęconych powyższej tematyce jedynie 4 trwały ponad 1 rok. Należy również podkreślić, iż redukcja masy ciała była nieduża i jedynie u 18% badanych przekroczyła 5%. W badaniu DPP (DPPOS) wykazano bowiem, że redukcja masy ciała o 1 kg powoduje zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy o 18%. Z kolei w badaniu DPS stwierdzono, że po 4 latach redukcja masy ciała wynosiła 2,1%, zaś poziom glukozy na czczo, po początkowym spadku, wrócił do wartości wyjściowych. Zatem dla redukcji ryzyka niezbędna jest redukcja masy ciała o 3 – 4% w stosunku do kontroli. Przy takim poziomie spadku masy ciała obniża się również poziom HbA1c.

Natomiast w innych badaniach wykazano, że po 15 latach od zastosowania leczenia bariatrycznego redukcja ryzyka rozwoju cukrzycy maleje o 83% przy redukcji masy ciała o 17-26%. Niewielka redukcja masy ciała trwająca krótki okres czasu nie przynosi zatem efektu.

2. Farmakoterapia – wykazano, iż leki obniżające poziom glikemii opóźniają rozwój cukrzycy. Niestety poza metfrominą, żaden z leków nie był stosowany dłużej niż 3 lata. Po odstawieniu metforminy następował wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy. W badaniu DPP stosowano metforminę przez okres 3 lat co spowodowało zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy o 31%. Wydaje się, że metfromina jest w tym względzie najlepszym lekiem aczkolwiek należy podkreślić raz jeszcze, iż inne leki nie zostały dotychczas tak dokładnie przebadane.

W leczeniu cukrzycy najważniejszą sprawą jest zapobieganie rozwojowi jej powikłań. Efekt taki można uzyskać opóźniając rozwój cukrzycy o minimum 4 -5 lat.

W krócej trwających badaniach stwierdzono zmniejszenie się surogatów, a mianowicie zmniejszeniu uległo ciśnienie skurczowe oraz stężenie triglicerydów. Nie zmniejszyło się natomiast stężenie LDL – cholesterolu. Jak wynika z przeprowadzonych badań, jedynie leczenie bariatryczne daje realne zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy na okres wielu lat. Badania dowodzą również, iż profilaktyka z pewnością daje efekty, których brak przy jej nie stosowaniu.

Najważniejszą sprawą w zapobieganiu rozwojowi cukrzycy jest stworzenie narodowego programu , którego celem byłaby redukcja spożycia kalorii w diecie.

Pragnę nadmienić, iż w powyższym numerze Diabetes Care ukazało się również kilka innych interesujących artykułów na ten temat, które omówię po krótce poniżej.

Ad. 2. W badaniu DPP wykazano, iż kobiety z prediabetes oraz wcześniej dotknięte cukrzycą ciążową (GDM) mają o 71% większe ryzyko rozwoju cukrzycy w stosunku do kobiet bez GDM. Co ciekawe, zmiana stylu życia prowadzi do podobnej redukcji progresji do cukrzycy w obu wyżej wymienionych grupach w porównaniu do placebo (53 i 49% redukcji). Z kolei metformina okazała się bardziej efektywna w leczeniu kobiet z GDM w wywiadzie w stosunku do kobiet bez GDM (odpowiednio 50 i 14% redukcji).

Genetyczne ryzyko rozwoju cukrzycy (GRS) jest wyliczone na podstawie pojedynczych polimorfizmów w loci związanych z cukrzyca typu 2, które zwiększały ryzyko rozwoju cukrzycy.

Autorzy S.D. Sullivan, K.A. Jabłoński, J.C. Florez i wsp.n w artykule „Genetic risk of prevention to type 2 diabetes and response to intensive lifestyle or metyformin in prediabetic women with and without a history of gestational diabetes mellitus” (Diabetes Care, 2014, 37, 909-911) za cel postawili sobie ocenę genetycznego ryzyka (GRS) i czynności komórek beta porównując kobiety z lub bez historii GDM w wywiadzie.

Do badania zrandomizowali 3234 uczestniczki w wieku ≥ 25 lat z prediabetes i z BMI ≥ 24 i podzielili je na trzy grupy: placebo, leczone metforminą oraz zmianą stylu życia. Punktem końcowym było rozpoznanie cukrzycy.

Autorzy wykazali, że czynność komórek beta była zmniejszona u osób z przebytym GDM. Udowodnili również, iż istnieje zależność pomiędzy GDM, a genetycznym ryzykiem rozwoju cukrzycy. Tym niemniej, autorzy wykazali równocześnie, iż GRS jest predyktorem rozwoju cukrzycy oraz nie jest mediatorem odpowiedzi na leczenie.

Autorzy wnioskują, że cukrzyca zależna od GRS wiąże się ze zwiększeniem ryzyka rozwoju GDM. Ryzyko to charakteryzuje się ponadto zaburzeniami czynności komórek beta.

Ad. 3. W badaniach DPP i DPS wykazano, ze u osób z preddiabetes zmiana stylu życia prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy. Niestety po początkowym spadku przyrost masy ciała prowadzi znowu do wzrostu ryzyka rozwoju choroby.

Autorzy  W.T. Garvey, D.H. Ryan, R. Henry i wsp. w pracy pt.: „Prevention of type 2 diabetes in subjects with prediabetes and metabolic syndrome treated with phentermine and topiramate extended release” (Diabetes Care, 2014, 37, 912-921) badali, jak leczenie fenterminą i topiramatem wolno uwalnianym wpływa na progresje do cukrzycy u chorych z prediabetes i/lub z zespołem metabolicznym.

Autorzy przeprowadzili randomizowane, kontrolowane placebo, podwójnie ślepe badanie u osób z nadwagą lub otyłością (BMI ≥ 27 i z BMI < 45). Badanych podzielono na 3 grupy: placebo, leczonych  fenterminą 7,5 mg i topiramatem 46 mg (grupa A) oraz grupę leczonych fenterminą 15mg i topiramate, 92mg (grupa B).

Autorzy przeprowadzili ocenę ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 2, zmiany glikemii, parametrów lipidowych, ciśnienia tętniczego oraz obwodu w talii.

Do badania autorzy włączyli 475 osób z prediabetes lub z zespołem metabolicznym. Po 108 tygodniach redukcja masy ciała wynosiła odpowiednio: w grupie placebo 2,5%, w grupie A – 10,9% i w grupie B – 12,1% (P<0,0001 w stosunku do placebo). Ponadto, zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy wynosiło odpowiednio w grupie A i B w stosunku do placebo 70,5% i 78,7%. Zmniejszenie ryzyka cukrzycy w grupie B było istotnie większe aniżeli w grupie A (p,0,05). Możliwość zapobiegania rozwojowi cukrzycy wiązała się z większą utratą masy ciała. Należy podkreślić również, iż stosowane leki były dobrze tolerowane.

Autorzy wnioskują wiec, iż  terapia fenterminą i topiramatemn połączona ze zmianą stylu życia prowadzi do bardzo istotnej redukcji masy ciała a poprzez to do zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy. Jednocześnie u chorych z grup A i B dochodziło do istotnej poprawy parametrów kardiometabolicznych.

Ad. 4. Niezwykle istotną sprawą we współczesnej medycynie jest umiejętność wdrożenia wyników badań randomizowanych w codzienne życie. Zmiana stylu życia jak dowiedziono odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu cukrzycy u osób z prediabetes. Do wprowadzenia odpowiednich zmian stylu życia niezbędny jest pomoc wykwalifikowanego personelu oraz przeprowadzenie odpowiednich ekspertyz.

Autorzy A.J. Dunkley, D.H. Bodicoat, C.J. Greaves i wsp. w doniesieniu pt.: „Diabetes prevention in the Real World: effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for the prevention of type 2 diabetes and of the impact of adherence to gudeline recommendations, A systematic review and meta – analysis”, które ukazało się również w Diabetes Care, 2014, 37, 922-933 poszukiwali dowodów na efektywność utworzonego programu prewencji cukrzycy w realnym życiu oraz badali w jaki sposób rekomendacje wiążą się z efektami działania.

Do analizy włączono badania trwające > 12 miesięcy, w których można było śledzić zmiany masy ciała, kontrolę glikemii oraz progresję cukrzycy. Do oceny wykorzystano 25 badań, na podstawie których autorzy doszli do wniosku, że zmiana stylu życia wywoływała spadek masy ciała o 2,12 kg (95% CI – 2,61 do – 1,63, I2 = 91,4%). Osoby stosujące się do zaleceń miały istotnie większy spadek masy ciała. W związku z powyższym autorzy sugerują, iż pragmatyczne programy profilaktyczne są efektywne, a stosowanie się do zaleceń okazuje się efektywne. Autorzy twierdzą także, że program prewencji jest bardziej efektywny jeśli stosowanie się, do zaleceń jest większe.

Ad. 5. J.A. Dunbar, A. Jayawardena, G.Johnson i wsp. w doniesieniu: „Scaling up diabetes prevention in Victoria, Australia: Policy development, implementation and evaluation” (Diabetes Care, 2014, 37, 934-942) zaprezentowali badanie Australian Lifestyle Intervention Program Life, w którym porównali Program Life z programami FIN-D2D i z USNDPP. NA podstawie analiz wykazali, że stosowanie programu Life daje lepsze wyniki nż program FIN-D2D.

Ad.6. Niezwykle ciekawą pracę prezentują autorzy G.A. Bray, B.M. Popkin („Dietary sugar and body weight: have we reached a crisis in the epidemic of obesity and diabetes? Health be damned! Pour on the sugar”, Diabetes Care, 2014, 37, 950-956), którzy obserwowali narastanie plagi otyłości od 1975 roku oraz badali wpływ na to kaloryczności środków słodzących oraz innych produktów zawierających cukier.

Autorzy uzyskali następujące wyniki:

– wzrost spożycia fruktozy oraz napojów gazowanych jest ogromny. Jak wynika z obserwacji wzrosło ono 5 – krotnie w ciągu ostatnich 40 lat. Prowadzi to do otyłości oraz istotnie wpływa na funkcjonowanie wątroby, czego konsekwencją jest insulinooporność wątrobowa, kumulacja tłuszczu w wątrobie i mięśniach oraz jamie brzusznej a także wzrost  triglicerydów i cholesterolu. Wszystko to doprowadza do rozwoju zespołu metabolicznego, niealkoholowego stłuszczenia wątroby, do rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego oraz do wzrostu poziomu kwasu moczowego a także rozwoju dny moczanowej u mężczyzn.

Autorzy opracowania rekomendują indywidualne zalecenia:

– picie wody, niesłodzonej kawy bądź herbaty w miejsce napoi słodzonych;

– spożywanie owoców w miejsce soków owocowych i warzyw

–  jeśli trudno oprzeć się spożywaniu napojów słodzonych należy przynajmniej ograniczyć ich ilości do 180ml/dzień u osób w wieku ≥ 18 lat i 210 ml/dobę u osób  w wieku < 18 lat.

Autorzy rekomendują ponadto:

– zredukowanie spożycia cukru w diecie do wartości z lat 1975 – 1978,

– znalezienie zdrowych zastępczych produktów o porównywalnym koszcie,

– stosowanie kofeiny jako łagodnego leku dodatkowego (w ograniczony sposób stosować kofeinę w napojach).

Autorzy sformułowali również zalecenia dla rządów poszczególnych krajów:

– wprowadzenie większych dotacji do owoców i warzyw,

– przygotowanie programów, które spowodują zwiększenie konsumpcji owoców i warzyw,

– propagować sprzedaż w sklepach świeżych owoców,

– publikacja przewodników na temat zawartości cukru w napojach.

Ad. 7. Autorzy R. Kahn, J.L. Sievenpiper w pracy: „Dietary sugar and body weight: have we reached a crisis in the epidemic of obesity and diabetes? We have, but the pox on sugar is overwrought and overworked”, opublikowanej również w Diabetes Care, 2014, 37, 957-962 są nie do końca zgodni z koncepcją zaprezentowaną w poprzednim artykule. Zgadzają się , iż miana stylu życia w połączeniu z redukcją masy ciała prowadzi do opóźnienia rozwoju cukrzycy, popierają stwierdzenie, iż bardzo istotne jest stworzenie programu, który pozwoli zmniejszyć bądź zredukować ryzyko rozwoju cukrzycy, jednakże uważają, iż należy zmniejszyć spożycie kalorii w diecie, a nie jedynie cukrów.

W pracy znalazła się ciekawa tabela na temat kluczowej roli cukru w rozwoju zaburzeń metabolicznych.

Objawy uboczne Siła dowodów
Wzrost masy ciała przy diecie równej wydatkowi energetycznemu żadna
Wzrost masy ciała w diecie przekraczającej wydatek energetyczny umiarkowana/niezgodna
Spadek masy ciała przy diecie nie pokrywającej wydatku energetycznego słaba/niezgodna
Wzrost apetytu i w konsekwencji tego wzrost masy ciała żadna
Ryzyko rozwoju cukrzycy żadna
Podaż niepotrzebnych kalorii silna

 

Autorzy podsumowują stwierdzeniem, iż należy redukować podaż kalorii w diecie. Redukcja ta musi dotyczyć zarówno cukrów, tłuszczy jak i białka. Ważne aby zmniejszyć podaż nadmiernej ilości cukru w diecie.