Diabetologia, styczeń 2014

W styczniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia

1. W.T. Cefalu, R.E. Ratner: The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes intervention and complications study at 30 years: The “Gift” that keeps on giving”, Diabetes Care, 2014, 37, 5-7.
2. L.P. Aiello: “Diabetic retinopathy and other ocular findings in The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes intervention and complications study”, Diabetes Care, 2014, 37, 17-23.

3. I.H. de Baer: “Kidney disease and related findings in The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes intervention and complications study”, Diabetes Care, 2014, 37, 24-30.

4. C.L. Martin, J.W. Albers, R. Pop-Busui: “Neuropathy and related findings in The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes intervention and complications study”, Diabetes Care 2014, 37, 31-38.

5. J.M. Lachin, T.J. Orchard, D.M. Nathan: “Update on cardiovascular outcomes at 30 years of The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes intervention and complications study”, Diabetes Care, 2014, 37, 39-43.

6. R.A. Gubitasi-Klug: “The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes intervention and complications study at 30 years: summary and future directions”, Diabetes Care, 2014, 37, 44-49.

7. A. Badaru, G.J. Klingensmith, D. Dabelea i wsp.: „Correlates of treatment patterns among youth with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2014, 37, 64-72.

8. A. Budek Mark, M.W. Poulsen, S. Andersen i wsp.: “Consumption of a diet low in advanced glycation end products for 4 weeks improves insulin sensitivity in overweight women”, Diabetes Care, 2014, 37, 88-95.

Ad. 1. Właśnie mija 30 lat od rozpoczęcia, kluczowego dla wiedzy na temat powikłań cukrzycy, badania DCCT. Do badania tego włączono 1441 chorych na cukrzycę typu 1 i podzielono ich na dwie grupy: leczonych intensywnie i leczonych zachowawczo. Wśród chorych leczonych intensywnie ryzyko rozwoju retinopatii, nefropatii i neuropatii zmalało odpowiednio o 76%, 50% i 30%.

Autorzy W.T. Cefalu, R.E. Ratner w pracy pt.: “The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes intervention and complications study at 30 years: The “Gift” that keeps on giving”,  opublikowanej na łamach Diabetes Care, 2014, 37, 5-7 podsumowali wyniki powyższego badania, które po raz pierwszy opublikowano w 1993 roku podczas Zjazdu ADA w Las Vegas. Od tego momentu badani obserwowani byli przez kolejne 20 lat. W bieżącym roku pojawiają się publikacje podsumowujące całe 30 lat.

W badaniu DCCT/EDIC wykazano, iż

1. Hiperglikemia jest modyfikowalnym czynnikiem, a jej normalizacja zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy.

2.  Uzyskanie u chorych na cukrzycę typu 1 normoglikemii w znamienny sposób zmniejsza ryzyko progresji retinopatii, nefropatii i neuropatii.

3. Wykazano, iż intensywna insulinoterapia zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 1.

4. Bardzo ważnym elementem leczenia cukrzycy jest tzw. efekt opóźniony, polegającym na tym, że jeśli na początku trwania choroby osiągniemy dobre wyrównanie metaboliczne w późniejszym czasie jej trwania, nawet przy gorszym wyrównaniu, ryzyko rozwoju powikłań jest mniejsze.

5. Aby uzyskać efekt terapeutyczny należy jak najwcześniej rozpocząć intensywną terapię hipoglikemizującą.

6. W leczeniu należy unikać incydentów hipoglikemii.

Autor kolejnego doniesienia L.P. Aiello: “Diabetic retinopathy and other ocular findings in The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes intervention and complications study” (Diabetes Care, 2014, 37, 17-23) ocenił natomiast ryzyko rozwoju retinopatii u chorych na cukrzycę typu 1 leczonych intensywnie w porównaniu do leczonych konwencjonalnie po 30 latach. Wyjściowo spośród 1441 chorych 726 nie było dotkniętych retinopatią, zaś 715 miało jej łagodną postać. Autorzy dowiedli, że intensywna insulinoterapia opóźnia progresję retinopatii, jak również, że wczesne dobre wyrównanie glikemii prowadzi do opóźnienia rozwoju retinopatii pomimo późniejszego gorszego wyrównania. Dlatego we wczesnych stadiach cukrzycy glikemia powinna być wyrównywana jak najlepiej.

Autor I.H. de Baer w pracy: “Kidney disease and related findings in The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes intervention and complications study” opublikowanej w Diabetes Care, 2014, 37, 24-30 badali czy wczesna intensywna insulinoterapioa zmniejsza ryzyko rozwoju nefropatii u chorych na cukrzycę typu 1. Autorzy w badaniu EDIC wykazali, że chorzy leczeni intensywnie mieli mniejsze ryzyko wystąpienia mikro- i makroalbuminurii (odpowiednio o 59% (39-73%) i 84% (67-92%). Jednocześnie dowiedli także, że ryzyko obniżenia eGFR < 60 ml/min/1.73m2 i rozwoju nadciśnienia istotnie maleje (odpowiednio o 50% (18-69%) i 20% (6-21%) w porównaniu do leczonych konwencjonalnie. Autorzy w podsumowaniu badania sugerują, że intensywna insulinoterapia przyczynia się do zmniejszenia ryzyka rozwoju mikroalbuminurii, makroalbuminurii, zaburzeń czynności nerek oraz nadciśnienia tętniczego.

W badaniu DCCT/EDIC zastanawiano się także, czy intensywna terapia hipoglikemizujaca wpływa istotnie na ryzyko rozwoju neuropatii. Autorzy C.L. Martin, J.W. Albers, R. Pop-Busui w artykule: “Neuropathy and related findings in The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes intervention and complications study” (Diabetes Care 2014, 37, 31-38) analizowali, czy intensywna terapia hipoglikemizujaca zmniejsza ryzyko rozwoju neuropatii u chorych z typem 1 cukrzycy. Na podstawie swoich badań wykazali, że terapia tego typu zmniejsza ryzyko rozwoju obwodowej neuropatii jak również ryzyko rozwoju sercowej neuropatii autonomicznej odpowiednio o 64% i 45% (p<0,001). Autorzy wykazali ponadto, że efekt taki utrzymuje się także po wielu latach leczenia. Wydaje się, że intensywna terapia hipoglikemizująca jest najlepszym sposobem zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań neuropatycznych u chorych na cukrzycę typu 1.

Jednakże chorzy na cukrzycę giną najczęściej z przyczyn sercowo-naczyniowych i właśnie temu ryzyku i wpływowi na nie intensywnej terapii hipoglikemizującej autorzy J.M. Lachin, T.J. Orchard, D.M. Natan poswięcili swoją pracę pt.: “Update on cardiovascular outcomes at 30 years of The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes intervention and complications study” opublikowaną w Diabetes Care, 2014, 37, 39-43. Zbadali oni, czy intensywna terapia hipoglikemizująca stosowana u chorych na cukrzycę typu 1 (chorzy włączeni do badania DCCT/EDIC) zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych (miażdżycy, zmian w strukturze serca, incydentów sercowo-naczyniowych). Autorzy w powyższym badaniu wykazali, że intensywnej terapii hipoglikemizującej towarzyszy zmniejszenie grubości intima/media tętnicy szyjnej, zmniejszenie zwapnienia tętnic wieńcowych oraz zmniejszenie ilości incydentów sercowo-naczyniowych, w tym incydentów zawału serca, udaru mózgu oraz nagłej śmierci sercowej.  Autorzy wnioskują, że intensywne leczenie hipoglikemizujące stosowane w grupie chorych na cukrzycę typu 1 zmniejsza ryzyko rozwoju i progresji powikłań sercowo-naczyniowych.

W ostatniej z przytoczonych prac R.A. Gubitasi-Klug w pracy: “The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes intervention and complications study at 30 years: summary and future directions” (Diabetes Care, 2014, 37, 44-49) dokonała podsumowania badania DCCT/EDIC, w którym jak już wspomniałem, udział wzięło 1441 chorych, którzy obserwowani byli od 1982 roku do chwili obecnej. Badanie dowiodło, że intensywna terapia hipoglikemizująca istotnie przyczynia się do opóźnienia rozwoju późnych powikłań cukrzycy stwarzając tym samym większą szansę na dłuższe przeżycie oraz poprawiając jakość życia chorych.

Ad. 7. W ciągu kilku lat znacząco wzrosła ilość nastolatków oraz młodych dorosłych cierpiących z powodu cukrzycy typu 2. Nie przeprowadzono natomiast dużych, wieloośrodkowych badań, które mogły by dać wskazówki jak leczyć tych chorych. Co ciekawe, w patogenezie cukrzycy typu 2  w powyższej grupie osób udział mogą brać również czynniki autoimmunologiczne.

Metformina jest jedynym lekiem zaaprobowanym w terapii cukrzycy typu 2 w populacji dzieci. W badaniu TODAY przeprowadzonym u młodzieży i młodych dorosłych cierpiących na cukrzycę typu 2 wykazano, że tylko u połowy leczonych udaje się po 3 – 4 latach stosowania metforminy uzyskać zadowalające wyrównanie metaboliczne. Sugeruje to, iż progresja choroby w tej grupie jest znacznie szybsza aniżeli w grupie osób starszych z typem 2 cukrzycy.

Autorzy A. Badaru, G.J. Klingensmith, D. Dabelea i wsp. W pracy pt.: „Correlates of treatment patterns among youth with type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2014, 37, 64-72) określili sposoby leczenia młodych chorych z cukrzycą typu 2 oraz uzyskiwane dzięki nim wyniki.

Do badania włączono 474 młodych chorych na cukrzycę typu 2 z badania SEARCH. Zastosowano u nich następujące modele terapeutyczne: zmiana stylu życia, monoterapia metforminą, stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych innych niż metformina, stosowanie więcej niż jednego leku przeciwcukrzycowego, monoterapia insuliną lub terapia insuliną wraz z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. W badaniu określono stężenie C-peptydu na czczo, czas trwania cukrzycy, EMBG oraz HbA1c.

Na podstawie obserwacji i analiz autorzy stwierdzili, że 50% chorych było leczonych zmianą stylu życia lub metforminą. U osób, u których nie stwierdzono autoprzeciwciał 40% otrzymywało tylko metforminę, zaś 33% dodatkowo insulinę. Chorzy leczeni tylko metforminą mieli niższy HbA1c (7,0 ± 2,0%) niż leczeni tylko insuliną (9,2±2,7%, lub insuliną z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (8,6±2,6%) (p<0,001). Różnice pozostały nadal znamienne po dopasowaniu badanych grup chorych (odpowiednio 7,5 ± 0,3%, 9,1 ± 0,4%, 8,6 ± 0,4%, p<0,001). Różnica ta była jeszcze większa u chorych leczonych dwa lub więcej lat (odpowiednio 7,9 ± 2,8%, 9,9 ± 2,8%, 9,8 ± 2,6%, p<0,001). Ponad połowa chorych leczonych insuliną miała HbA1c ≥ 8%.

Reasumując, ponad połowa obserwowanych młodych chorych z cukrzycą leczona była zmianą stylu życia bądź metforminą. Postępowanie takie zapewniło znacznie lepsze wyniki terapeutyczne niż inne typy terapii hipoglikemizującej. Autorzy uważają jednak, że uzyskane wyniki nie są zadowalające i należy szukać innych, lepszych rozwiązań.

Ad.8. W ostatnich 20 latach obserwujemy znaczący wzrost pożywienia wysokoprzetworzonego. W pożywieniu tego typu w bardzo istotny sposób zwiększeniu ulega zawartość zaawansowanych krańcowych produktów glikacji (AGEP). Czynnikami przyczyniającymi się do powstawania coraz większej ich ilości są: gotowanie, pieczenie, prażenie, smażenie czy też grillowanie. Wysoka zawartość AGEP znajduje się w wielu często kupowanych produktach np. kupowanych w piekarni czy też gotowanych mięsach czy w wypalanej kawie. AGEP nasilają stres oksydacyjny i procesy zapalne.

W badaniach przeprowadzonych u zwierząt wykazano, że podaż w diecie dużej ilości AGEP prowadzi do wzrostu poziomu insuliny, do narastania insulinooporności oraz do rozwoju cukrzycy typu 2. Opisano również zależność pomiędzy zawartością AGEP w diecie, a insulinoopornością u ludzi. U chorych na cukrzycę typu 2 wykazano dla przykładu korzystny wpływ redukcji AGEP w diecie na metabolizm glukozy. Dowiedziono także istotny wzrost wskaźnika HOMA po spożyciu produktów o dużej zawartości AGEP.

Autorzy A. Budek Mark, M.W. Poulsen, S. Andersen i wsp. w artykule: “Consumption of a diet low in advanced glycation end products for 4 weeks improves insulin sensitivity in overweight women”, który opublikowano na łamach Diabetes Care, 2014, 37, 88-95 badali, czy podaż fruktozy w diecie oraz produktów o dużej zawartości AGEP wpływa na insulinowrażliwość u osób z nadwagą.

Do badania włączono 74 kobiety z nadwagą, u których przez okres 4 tygodni stosowano w leczeniu dietę bogatą lub ubogą w AGEP. U badanych określono stężenie glukozy i insuliny na czczo oraz po 2 godzinach po doustnym teście obciążenia glukozą. Autorzy ponadto określili u chorych współczynnik HOMA-IR.

Na podstawie powyższych badań autorzy wykazali, że stosowanie diety z niską zawartością AGEP spowodowało zmniejszenie wydalania z moczem AGEP, zmniejszyło również glikemię na czczo oraz indeks HOMA-IR, z kolei stężenie fruktozy nie miało wpływu na wyniki badania.

Autorzy wnioskują, że dieta z dużą zawartością AGEP zwiększa insulinooporność zatem należy dołożyć wszelkich starań aby zmniejszyć ilość, tworzonych na skutek przetwarzania, AGEP w produktach spożywczych.

Prof. zw. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach