Czy w przyszłości będziemy leczyć zapalenie wyrostka robaczkowego zachowawczo?

Edward Livingston,  Corrine Vons. Treating Appendicitis Without Surgery. JAMA. 2015;313(23):2327-2328

W 1886 Reginald Fitz szukając przyczyn zapalenia kątnicy oraz miednicy mniejszej zgromadził pokaźną ilość wyników badań sekcyjnych oraz dostępny przegląd literatury. Po ich analizie stwierdził, że zapalenie wyrostka robaczkowego przebiega początkowo jako łagodny proces dotyczący tylko błony śluzowej, następnie obejmuje wszystkie jego warstwy, wreszcie powoduje zgorzel. Gdy nastąpi perforacja ściany powstaje zapalenie w obrębie miednicy mniejszej. Krótko po publikacji badań Fitza appendektomia została uznana za metodę zapobiegającą powikłaniom ropnym i  jest zalecana do dnia dzisiejszego.

Przez długie lata kwestia zachowawczego leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego była marginalizowana, jak np. badania Coldreya z lat 50. XX wieku, który opisał  dużą grupę pacjentów leczonych wyłącznie antybiotykoterapią.  Pomimo tego, że appendektomia od dawna pozostaje finalnym postępowaniem w zapaleniu wyrostka robaczkowego, różne aspekty postępowania w tej chorobie na przestrzeni lat uległy zmianie. Tomografia komputerowa   pozwala na niemalże bezbłędną diagnozę choroby, a dzięki nowym generacjom antybiotyków możliwe jest skuteczniejsze zapobieganie  powikłaniom.

W opublikowanym w czerwcowym numerze JAMA randomizowanym badaniu APPAC (Appendictitis Acuta Trial) porównano rezultaty zastosowania antybiotykoterapii i interwencji chirurgicznej w niepowikłanych przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego potwierdzonych w tomografii komputerowej (TK). Do badania zostało włączonych 530 pacjentów, wykluczono  chorych z kamicą, perforacją lub ropniem wyrostka, oraz dzieci i kobiety w ciąży. Zastosowanym antybiotykiem był ertapenem. Badana grupa została podzielona na dwie części. W pierwszej grupie, w której miała być wykonana interwencja chirurgiczna (n=273), 272 pacjentów przeszło udaną appendektomię (wskaźnik skuteczności 99,6% [95%CI, 98% do 100%]). W drugiej zaś (n=256), gdzie zastosowano wyłącznie antybiotykoterapię, 70 pacjentów wymagało appendektomii w ciągu roku od postawionej diagnozy (27,3%; 95%CI, 22,0% do 33,2%), nie było to konieczne u 186 (72,7%; 95% CI, 66.8% do 78%).

W analizie ITT (intention-to-treat) różnica skuteczności interwencji pomiędzy obiema grupami wyniosła 27%, co przekroczyło założony przez autorów próg 24% (granica dla badania w którym badana interwencja nie powinna być gorsza niż dotychczas stosowane metody). Pomimo że badanie nie spełniło tego kryterium, wiele jego aspektów uzasadnia nowe podejście do leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego.

Większość pacjentów (73%) na początku leczonych antybiotykiem nie wymagało leczenia operacyjnego w ciągu roku obserwacji. Wśród wymagających appendektomii żaden nie miał ciężkich powikłań związanych z podjętym leczeniem zachowawczym w okresie od rozpoznania do operacji – co dowodzi, że appendektomia nie zawsze musi być wykonana w trybie pilnym. Sugeruje to również, że w niepowikłanych przypadkach (zdiagnozowanych za pomocą TK), w których nie uzyskano poprawy po antybiotykoterapii lub u osób z nawracającym zapaleniem wstępne podanie antybiotyku jest zasadne przed elektywną appendektomią.

Praca dostarcza argumentów dla użycia antybiotyków jako alternatywy dla appendektomii u pacjentów z ostrym, niepowikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego zdiagnozowanym w TK. Wiadome jest, że badanie to miało wiele ograniczeń jak chociażby arbitralnie określony próg akceptowalnej różnicy pomiędzy skutecznością podejmowanych interwencji. Projektując dalsze badania należy również pamiętać, że antybiotyki o szerokim spektrum działania mogą spowodować wzrost oporności bakterii, a także zakażenia Clostridium difficile. Dlatego też właściwym byłoby określenie bilansu pomiędzy korzyściami takiego postępowania, a potencjalnymi powikłaniami leczenia antybiotykami. Ponieważ appendektomia jest wykonywana w celu zapobieganiu zakażeniu miednicy mniejszej, zasadne jest ukazanie, że antybiotyki mogłyby zapobiec ropniom miednicy mniejszej tak skutecznie, jak leczenie chirurgiczne.

Zdaniem komentatorów nadszedł czas, aby rozważyć porzucenie rutynowego podejścia do pacjentów z niepowikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Appendektomia służyła pacjentom przez ponad 100 lat. Rozwój precyzyjnych technik diagnostycznych takich jak TK oraz stosowanie antybiotyków szerokospektralnych o wysokiej skuteczności być może umożliwi odejście od appendektomii w najczęstszych niepowikłanych przypadkach.

Opracowane na podstawie: JAMA 16 czerwca 2015

Emilia Kudraszew