Nowe podejście do zaostrzeń niewydolności serca

J. Butler, E. Braunwald i M. Gheorghiade. Recognizing worsening chronic heart failure as an entity and an end point in clinical trials. JAMA 2014;312:789

Stosowanie efektywnej terapii w niewydolność serca (NS) z upośledzoną frakcją wyrzucania (HFrEF) u pacjentów ambulatoryjnych zmniejszyło w ostatnich 2 dekadach śmiertelności roczną z 20% do 5-8%. Takiego efektu nie uzyskano dla niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzucania (HFpEF), a także w przypadku zaostrzenia niewydolności serca, niezależnie od frakcji wyrzucania.

W dużych rejestrach i badaniach klinicznych zaobserwowano, że niewielki odsetek stanowiły nowe zachorowania a  80-90% hospitalizacji  było spowodowanych nasileniem objawów przewlekłej NS.   W większości przypadków zastosowane diuretyki zmniejszają duszność. Co ważne częstość rehospitalizacji jest wysoka (15% i 35% – odpowiednio po 60 i 90 dniach), a roczny odsetek zgonów u pacjentów po hospitalizacji wynosi 30%.

Dotychczasowe terapie ukierunkowane są na szybkie ustąpienie objawów i nie przyczyniają się do poprawy przeżywalności, a czasami pomimo poprawy hemodynamicznej pogarszają rokowanie. U większości chorych, pomimo stosowania terminologii „ostra niewydolność” dekompensacja postępuje powoli, rozpoczynając się  co najmniej tydzień przed hospitalizacją. Obserwacja ta spowodowała zmianę terminu „hospitalizacji z powodu ostrej NS” na „hospitalizację z powodu NS”.

Autorzy podkreślają, że nie ma obecnie ustalonych jednoznacznych przesłanek diagnostycznych definiujących przyjęcie lub wypis ze szpitala chorych z NS, co dodatkowo utrudnia rozpoznanie i leczenie NS. Jednocześnie decyzja o hospitalizacji uzależniona jest od wielu czynników. Traktowanie rehospitalizacji jako miernika jakości i kosztów leczenia spowodowało zmianę strategii postępowania i kierowania chorych do oddziałów obserwacyjnych, ośrodków nagłej pomocy czy też częstych wizyt ambulatoryjnych.

Wydaje się zatem, że konieczne jest  przeprowadzenie badań umożliwiających poznanie złożonych procesów patofizjologicznych, a tym samym powstanie nowych, skutecznych metod terapii. Należy zdawać sobie sprawę, że do dekompensacji NS dochodzi podczas optymalnego leczenia i nie zawsze prowadzi ona hospitalizacji, a epizody te mogą odzwierciedlać progresję choroby i zachodzące zmiany, jednocześnie nie są one uwzględniane w badaniach klinicznych.

Definicja dekompensacji NS powinna być jednoznaczna i specyficzna, aby umożliwić stosowanie jej jako jednoznacznego punktu końcowego badań. W definicji powinno uwzględnić się nasilenie objawów, pilność interwencji, a także nieprawidłowości związane z sercem lub uszkodzeniem wielonarządowym.

Zdaniem autorów zanim uzyskamy skuteczną terapię, dekompensacja przewlekłej NS musi być traktowana podmiotowo i uwzględniana jako punkt końcowy w eksperymentach klinicznych. Konieczne jest przeprowadzenie badań, które pozwoliłyby na dokładną ocenę stanu czynnościowego, wydolności serca, przebiegu klinicznego, parametrów laboratoryjnych umożliwiając tym samym dokładne określenie pogorszenia przewlekłej NS.

Opracowano na podstawie JAMA 2014

Tomasz Rywik