Jaki diuretyk w nadciśnieniu? Komentarz Normana Kaplana

Norman M. Kaplan.  Indapamide Is It The Better Diuretic for Hypertension? Hypertension. 2015;65:983.

W Hypertension ukazał się komentarz  redakcyjny Normana Kaplana do zamieszczonej w tym samym numerze czasopisma meta-analizy, której autorzy – Roush i wsp – porównywali indapamid i hydrochlorotiazyd (HCTZ) w terapii nadciśnienia tętniczego (NT). Na kanwie badania omówiono zastosowanie indapamidu w nowoczesnej terapii nadciśnienia.

W omawianej meta-analizie podsumowano wyniki 10 badań klinicznych porównujących indapamid i HCTZ, wszystkie badania charakteryzowały się czasem obserwacji dłuższym niż 4 tygodnie. W analizowanych pracach indapamid w dawce 2,5mg powodował o 54% lepszą redukcję ciśnienia skurczowego, niż HCTZ w dawkach 12,5-50mg/dobę. W badaniach, w których stosowano kontrolę ciśnienia metodą pomiaru holterowskiego (ABPM), uwidoczniono ponad 24-h działanie diuretyczne i hipotensyjne preparatów indapamidu o natychmiastowym uwalnianiu, oraz ponad 32-h działanie w przypadku leku o uwalnianiu przedłużonym. Dla porównania działanie hipotensyjne HCTZ utrzymywało się przez 12-16h. Długość działania hipotensyjnego jest bardzo istotna, gdyż schyłek tego działania przypada na porę nocną. Wiadomo, że obniżenie ciśnienia tętniczego w porze nocnej ma dodatkowy korzystny wpływ na redukcję ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych Meta-analiza wykazała istotną przewagę indapamidu nad HCTZ w terapii NT. Nie uwidoczniono większej ilości działań niepożądanych indapamidu w porównaniu do HCTZ

Autor omówienia zwraca uwagę na brak badań klinicznych porównujących head-to-head indapamid z innym lekiem diuretycznym – chlortalidonem. W przypadku chlortalidonu również wykazano korzystniejsze działanie hipotensyjne w porównaniu do HCTZ. I indapamid i chlortalidon zapewniają 24h efektywny efekt hipotensyjny. Prof.Kaplan uważa jednak, że indapamid jest lekiem niż lepszym niż chlortalidon z 3 powodów: łatwość stosowania (w USA dostępne są preparaty generyczne chlortalidonu jedynie w dawce 25mg, podczas gdy dostępny jest cały wachlarz dawek indapamidu), cena (chlortalidon jest w USA 4-5x droższy) oraz mniejsze ryzyko wywołania hipokaliemii (chlortalidon istotnie bardziej obniża kaliemię).

Choć hydrochlorotiazyd jest najsłabszy hipotensyjnie z trzech omawianych leków, jego niewątpliwą zaletą jest szerokie stosowanie i duża dostępność w połączeniach z innymi lekami p/nadciśnieniowymi (preparaty złożone) oraz bardzo niska cena. Połączenia indapamidu i chlortalidonu z innymi lekami w preparatach złożonych są gorzej dostępne w USA.

Prof. Kaplan zauważa, że niezależnie od wyboru diuretyku, w świetle ostatnich badań u wszystkich chorych z NT należy rozważyć dodanie do dotychczasowego leczenia hipotensyjnego antagonisty receptora dla mineralokortykoidów (MRA; np. spironolakton, eplerenon), co wpływa na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. MRA należy wziąć pod uwagę u wszystkich chorych z normokaliemią oraz bez istotnych zaburzeń czynności nerek. Autor zauważa, że przekonanie lekarzy do uwzględniania w terapii NT leku z grupy MRA, może być trudniejsze niż zachęcenie ich do zmiany stosowanego diuretyku z HCTZ na indapamid lub chlortalidon. Być może optymalnym rozwiązaniem, byłoby stworzenie preparatu złożonego indapamid/chlortalidon+MRA.

Opracowane na podstawie: Hypertension, maj 2015

Łukasz Jankowski