Nadciśnienie, czerwiec 2015

Za jedną z najczęściej omawianych ostatnio prac należy uznać analizę przeprowadzona przez badaczy z Bostonu (BMJ 2015; 350: h158), którzy wykorzystali informacje zgromadzone w brytyjskiej bazie danych THIN (The Health Improvement Network). Powyższy zbiór zawiera szereg danych zbieranych przez ponad 550 lekarzy pierwszego kontaktu, które mogą być dostępne dla wszystkich zainteresowanych naukowców. W bazie THIN zostały zgromadzone informacje dotyczące 5,7% Brytyjczyków, zbierane w sposób prospektywny i ciągły, w znacznym stopniu powiązane z statystykami szpitalnymi. Autorzy cytowanej pracy starali się znaleźć odpowiedź na pytanie: kiedy należy zmienić terapię hipotensyjną? Opierając się na obserwacji prowadzonej od 1986 roku prawie 90 000 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, badacze określili, że „punkt alarmowy” to wartości skurczowego ciśnienia tętniczego przekraczające 150 m Hg. Już opóźnienie intensyfikacji terapii o półtora miesiąca znacząco zwiększało ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Wydłużenie czasu do podjęcia decyzji wiązało się z dalszym wzrostem zagrożenia, podobnie jak reakcja lekarza dopiero przy wyższych wartościach ciśnienia tętniczego.

Ostatnie wytyczne PTNT, podobnie jak wcześniejszy dokument ESH/ESC z roku 2013, podkreślają znaczenie pomiarów pozagabinetowych ciśnienia tętniczego dla postawienia właściwego rozpoznania. Brytyjczycy, w swoich zaleceniach NICE podkreślają, że u pacjentów z nadciśnieniem stopnia 1 i 2 w gabinecie, wiarygodne rozpoznanie wymaga monitorowania ambulatoryjnego (ABPM). Eksperci oparli się na wcześniejszej analizie (BMJ 2011; 342: d3621), której wyniki wykazały, że pomiary gabinetowe pozwalają na postawienie właściwego rozpoznania (istnienie lub brak nadciśnienia) jedynie u 60% badanych. Wyniki fałszywie ujemne dotyczą osób z nadciśnieniem maskowanym, do czego odnosi się zamieszczona w serwisie praca (Hypertension 2015; 65: 16). Autorzy zwracają uwagę na fakt, że nadciśnienie maskowane stanowi niejako odwrócenie reakcji białego fartucha ale o odmiennych następstwach. O ile u chorych z reakcją białego fartucha ABPM pozwala wykluczyć oporność na terapię, to u pacjentów z „maskowaną” reakcją wskazuje na nieskuteczność leczenia.

O ile pomiary pozagabinetowe zaleca się dla wiarygodnej oceny ciśnienia tętniczego, to nadal nie są one używane jako metoda do określenia wartości docelowych ciśnienia w trakcie farmakoterapii. Powyższa zasada wynika z faktu braku odpowiednich badań klinicznych, chociaż dostępne dane (np. badanie OVA) wskazują, że ABPM zwiększa skuteczność terapii hipotensyjnej. W rzeczywistości liczba badań dotyczących docelowych wartości ciśnienia tętniczego mierzonego w gabinecie jest także niewielka (HOT, ACCORD, Cardio-Sis) a uzyskane wyniki nie zawsze zostały właściwie zinterpretowane w wytycznych. Zwraca na to uwagę w artykule redakcyjnym Bryan Williams, który nawiązuje do wyników badania ACCORD (JAMA 2015; 313: 573). Podobne wnioski (chociaż w odniesieniu do populacji ogólnej) płyną z badania Cardio-Sis (Lancet 2009; 374: 525), w którym także lepsze wyniki terapii osiągnięto przy wartościach SBP < 130 mm Hg.

Wytyczne ESH/ESC podkreślają, że podstawowym celem terapii hipotensyjnej jest skuteczna i bezpieczna redukcja ciśnienia tętniczego, stąd liberalne podejście do łączenia leków z zachowaniem 2 podstawowych reguł:

– nie kojarzymy preparatów o podobnym mechanizmie działania (wyjątek diuretyki)

– nie kojarzymy inhibitorów ACE z sartanami.

Wiele skojarzeń ma także dowody skuteczności oparte na wynikach odpowiednich badań klinicznych, na co zwracają Autorzy meta-analizy badań z kombinacją diuretyku z antagonistą wapnia (J Clin Hypertens 2015; 17: 193). Badacze sugerują szczególna przydatność skojarzenia diuretyku z benidypiną – antagonistą wapnia stosowanym głównie w Azji. Jednak takie stwierdzenie opiera się na wynikach jednego badania (COPE), którego protokół badawczy nie pozwala na jednoznaczne wykazanie przewagi benidypiny nad innymi preparatami, zwłaszcza powszechnie stosowaną amlodypiną (J Hypertens 2011; 29: 1483).

Skojarzenie diuretyk/antagonista wapnia jest szczególnie zalecane dla leczenia nadciśnienia u osób w wieku podeszłym. W terapii hipotensyjnej mamy także dowody (badanie HYVET), że rozpoczynanie leczenia ma sens także po 80 roku życia. Czy inne metody profilaktyki sercowo-naczyniowej w tej grupie wiekowej maja podobne uzasadnienie w badaniach klinicznych? Autorzy cytowanej meta-analizy (JAMA 2014; 312: 1136) wykazują, że nie ma takich dowodów dla podawania statyn, podobnie ostatnie wyniki badań (JPPP) nie potwierdzają korzyści ze stosowania aspiryny w prewencji pierwotnej (JAMA, 2014; 312: 2510).

Nadciśnienie pierwotne, jak podkreśla nazwa, nie wiąże się z żadną znaną, usuwalna chorobą, zatem nie można go wyleczyć. Oczywiście, najczęstszą przyczyną pierwotnego nadciśnienia tętniczego jest otyłość i redukcja nadmiernej masy ciała wiąże się ze znaczącym obniżeniem ciśnienia tętniczego. Obserwacje pacjentów poddawanych chirurgii bariatrycznej dowodzą, że udany zabieg powoduje ustąpienie nadciśnienia tętniczego u ponad 60% chorych, a cukrzycy u >60% (Am J Med. 2009; 122: 248). Nie ma możliwości przeprowadzenia badania klinicznego z randomizacja i podwójną ślepą próba nad skutecznością bariatrii ale mamy obserwacje wykorzystujące odpowiednio dobrane grupy kontrolne, które wskazują na dłuższe życie chorych skutecznie operowanych (JAMA 2015; 313: 62).

Jak zawsze łatwiej zapobiegać niż leczyć i najbardziej skuteczną metoda zapobiegania wzrostowi masy ciała nadal pozostaje kontrola spożywanych kalorii. Nieprawdą jest, że współczesna epidemia otyłości wynika z ograniczenia aktywności fizycznej. Autorzy cytowanego opracowania podkreślają, że pierwotną przyczyną pozostaje zawsze nadmiar kalorii w stosunku do wydatku energetycznego (Br J Sports Med. 2015; 49:967). Warto podać jeszcze jeden argument: można przypuszczać, ze nasi odlegli przodkowie nie wydatkowali więcej kalorii aniżeli my współcześnie. Dowodem może być badanie plemienia Hadza z Tanzanii, które nadal żyje jako wspólnota zbieracko-łowiecka, własnoręcznie zdobywając żywność (PLoS One. 2012;7(7):e40503). Ich dzienny wydatek energii w ramach aktywności fizycznej nie jest większy niż mieszkańca dużego miasta Świata Zachodniego czy biednego rolnika w Boliwii.

Na koniec, ponownie o denerwacji nerek. Poza jedynym badaniem z „podwójna ślepą próbą” (SIMPLICITY HTN 3) prowadzi się także obserwacje, w których równolegle ocenia się odpowiednio dobraną grupę kontrolną, jednak nie poddaną interwencji. Dla przypomnienia, w badaniu SIMPLICITY HTN3, chorzy otrzymali placebo: czyli po wprowadzeniu cewnika do tętnic nerkowych nie włączano prądu powodującego ablację nerwów współczulnych. W badaniach bez „pseudointerwencji” w grupie kontrolnej, takich jak francuskie DENERHTN zabieg powodował istotną redukcję ciśnienia tętniczego (Lancet 2015; 385:1957), natomiast w czeskim – PRAGUE-15, wyniki w grupie poddanej denerwacji i tylko farmakoterapii były identyczne (Hypertension 2015; 65:40). Jednak w badaniu DENERHTN redukcja ciśnienia tętniczego nie osiągnęła wartości obserwowanych w pierwszych próbach tej procedury. Kolejne badania z placebo trwają (SPYRAL-HTN, REDUCE HTN:REINFORCE) a więc denerwacja pozostanie aktualnym tematem jeszcze do 2019 roku (koniec badania SPYRAL).

Autor: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong