Kardiologia, czerwiec 2015

 

Badanie „BRIDGE” czyli – „być albo nie być terapii pomostowej”. Zastosowanie terapii pomostowej heparyną drobnocząsteczkową (LMWH) u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF) leczonych przewlekle warfaryną, którzy poddawani są planowym zabiegom chirurgicznym jest gorszą opcją terapeutyczną w porównaniu do przejściowego przerwania podawania warfaryny. To wniosek z badania BRIDGE (Douketis JD, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2015; doi:10.1056/NEJMoa1501035). W grupie chorych, którzy znaleźli się w ramieniu terapii pomostowej częściej dochodziło do krwawień, przy takim samym ryzyku udaru mózgu i zatorów obwodowych. Badanie BRIDGE przyczyni się zatem do uproszczenia naszego postępowania u chorych z niezastawkowym AF przygotowywanych do planowych zabiegów operacyjnych. W tej sytuacji nasuwa się jeszcze pytanie czy terapia pomostowa musi bezpowrotnie „odejść do lamusa”? Wydaje się, że niekoniecznie, biorąc pod uwagę grupę pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem udaru mózgu, do których należy zaliczyć chorych po przebytym udarze mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

Skala CHA2DS2VASc stosowana u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków (AF) do oceny ryzyka udaru mózgu i zatorowości obwodowej sprawdza się również w odniesieniu do chorych z wadami zastawkowymi lewego serca (Philippart R, et al. Prognostic Value of CHA2DS2-VASc Score in Patients With ‘Non-Valvular Atrial Fibrillation’ and Valvular Heart Disease: The Loire Valley Atrial Fibrillation Project Eur Heart J 2015 May 20;[EPub Ahead of Print]).
Badaniem objęto ponad 8 tysięcy pacjentów, z których 85% stanowili pacjenci z niezastawkowym AF i 15% z zastawkową wadą serca (z wyłączeniem stenozy mitralnej i protez zastawkowych), a czas obserwacji wynosił około 2.5 roku. Zgodnie z przewidywaniami pacjenci z zastawkową wadą serca mieli prawie o 40% wyższe ryzyko udaru mózgu i zatorowości obwodowej w porównaniu do pacjentów z niezastawkowym AF. Co ciekawe, wartość predykcyjna skali CHA2DS2VASc była porównywalna w obu grupach pacjentów niezależnie od etiologii AF (zastawkowe vs niezastawkowe AF).

Czy inhibitory pompy protonowej (IPP) zwiększają ryzyko zawału serca ? Taka sugestia pojawiła się przed kilku laty w odniesieniu do pacjentów po ostrych zespołach wieńcowych przyjmujących klopidogrel, u których niektóre preparaty IPP miały znosić przeciwpłytkowe działanie klopidogrelu. Tym razem na łamach PLOS ONE ukazała się praca, dotycząca wpływu IPP na ryzyko zawału serca w ogólnej populacji osób dorosłych bez wcześniejszego wywiadu choroby sercowo-naczyniowej (Shah NG, et al. Proton Pump Inhibitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction in the General Population. PLOS ONE doi:10.1371/journal.pone.0124653 June 10, 2015). Shah i wsp. przeanalizowali dane prawie 3 mln osób spośród, których ponad 90 tys. miało chorobę refluksową przełyku, a 32 tys. było leczonych IPP. Następnie wykorzystując technikę „propensity score matching” autorzy porównali grupę przyjmującą IPP z pacjentami bez tego leczenia. IPP zwiększało o 16% ryzyko zawału serca i dwukrotnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Powyższy związek był niezależny od tego czy pacjent był leczony klopidogrelem. Co ciekawe efektu takiego nie obserwowano w odniesieniu do antagonistów receptorów H2. Dlaczego IPP zwiększają ryzyko zdarzeń wieńcowych? Jedna z hipotez „wini” za to hamowanie przez IPP syntetazy tlenku azotu, co prowadzi do wzrostu oporu naczyniowego oraz sprzyja procesom zapalnym i zakrzepowym. Wcześniejsze doniesienia sugerowały, że IPP mogą również prowadzić do zaburzeń wchłaniania magnezu, sprzyjając występowaniu groźnych arytmii komorowych. Nie należy także wykluczać, że stosowanie IPP stanowi marker większego ryzyka sercowo-naczyniowego wśród pacjentów z zespołem GERD. Czy IPP rzeczywiście zwiększają ryzyko zawału serca? Czekamy na dalsze prace.

Prawie pół wieku temu pojawiły się pierwsze eksperymentalne prace, wskazujące na korzystny efekt działania tlenu w świeżym zawale serca objawiający się zmniejszeniem obszaru zawału miokardium. Bezkrytyczne przełożenie wyników badań eksperymentalnych do praktyki klinicznej spowodowało powszechne podawanie tlenu wszystkim pacjentom ze świeżym zawałem serca. Na szczęście w obecnych wytycznych postępowania rola tlenu uległa marginalizacji i znajduje zastosowanie jedynie u chorych z hipoksją w przebiegu świeżego zawału serca. Badanie AVOID, opublikowane na łamach Circulation, udowadnia szkodliwe działanie tlenu u chorych ze świeżym zawałem serca bez towarzyszącej hipoksji (Stub D, et al. Air Versus Oxygen in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2015 May 22;[EPub Ahead of Print]). Do badania zrandomizowano prawie 450 chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Pacjentów w sposób losowy przydzielono do grupy otrzymującej suplementację tlenu we wdychanym powietrzu lub do grupy bez tej terapii. Tlen był podawany od początku transportu w karetce pogotowia, następnie kontynuowany w pracowni hemodynamicznej w trakcie zabiegu pierwotnej angioplastyki wieńcowej, do momentu przyjęcia do oddziału intensywnej terapii. Po 6 miesiącach obserwacji stwierdzono większy obszar martwicy oceniany na podstawie maksymalnego stężenia CK, częstsze występowanie powtórnego zawału serca oraz groźnej arytmii komorowej w grupie otrzymującej tlen w porównaniu do grupy bez tej terapii. Badanie AVOID diametralnie zmienia miejsce terapii tlenem w STEMI: od zalecanej do przeciwwskazanej, której należy unikać, zgodnie ze znaczeniem angielskiego akronimu badania.

Stężenie LDL cholesterolu wiąże się z obecnością nieuwapnionej blaszki miażdżycowej u osób dorosłych bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej. To wniosek z badania Rodriguez i wsp (Coronary plaque burden at coronary CT angiography in asymptomatic men and women. Radiology. 2015; DOI:10.1148/radiol. 2015 142551). Autorzy badania wykonali tomografię komputerową tętnic wieńcowych (CTCA) u 202 bezobjawowych osób w średnim wieku 65 lat z niskim lub pośrednim ryzykiem choroby wieńcowej wg skali Framingham. Obecność nieuwapnionej blaszki miażdżycowej korelowała dodatnio ze stężeniem cholesterolu LDL, skurczowym ciśnieniem tętniczym oraz występowaniem cukrzycy. Jest to tym bardziej znaczące, że obecność nieuwapnionych („miękkich”) blaszek miażdżycowych zwiększa ryzyko ich pęknięcia i wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego. Jednocześnie wiemy, na podstawie wyników badania Heinz Nixdorf Recall, że intensywne leczenie statyną może prowadzić do regresji blaszki miażdżycowej oraz zwiększenia stopnia jej uwapnienia, co skutkuje stabilizacją blaszki i zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Coraz więcej badań wskazuje, że siedzący tryb życia stanowi czynnik ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Dlatego z uznaniem należy przyjąć inicjatywę „Public Health England”, która zaprosiła grupę międzynarodowych ekspertów w celu opracowania rekomendacji promowania przez pracodawców aktywności ruchowej w miejscu pracy (Buckley JP, et al. The sedentary office: a growing case for change towards better health and productivity. Expert statement commissioned by Public Health England and the Active Working Community Interest Company. Br J Sports Med 2015;0:1-6. doi:10.1136/bjsports-2015-094618). Rekomendacje dotyczą przede wszystkim osób, których praca związana jest z przebywaniem „za biurkiem”. Na początku eksperci zalecają pracownikom przebywanie w pozycji stojącej i lekką aktywność fizyczną (np. chodzenie), wynoszącą co najmniej 2 godziny dziennie z intencją jej zwiększania do 4 godzin w ciągu dnia. Wymaga to przerw w czasie pracy podczas, których pracownicy powinni wstawać i odchodzić od biurka. Zgodnie z rekomendacjami na pracodawcach będzie spoczywać obowiązek opracowania i stworzenia pracownikom warunków do realizacji powyższych zaleceń.

Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) wydała 3-letnie ultimatum producentom żywności na wyeliminowanie ze składu produktów żywnościowych nienasyconych tłuszczów typu trans. Wprawdzie producenci żywności ostrzegają, że pozbawi to cenionego przez konsumentów zapachu i smaku wiele wyrobów cukierniczych, to jednak według FDA takie działania są opłacalne, ponieważ pozwolą na uratowanie rocznie odpowiednio ok. 7 i 20 tysięcy Amerykanów od zgonu sercowo-naczyniowego i zawału serca. Warto podkreślić, że podjęte wcześniej działania przez FDA (między innymi obowiązek zamieszczania informacji na opakowaniach produktów o zawartości tłuszczów) spowodowały, że dzienne spożycie tłuszczów trans na przestrzeni ostatnich 10 lat zmniejszyło się o 80%. Warto podkreślić, że pierwszym krajem, który wprowadził zakaz sprzedaży przetworzonych produktów spożywczych ze zwiększonym w stosunku do naturalnego stężeniem tłuszczów trans była Dania.

 Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski