Marihuana jako substancja lecznicza – pytania na razie bez odpowiedzi. Edytorial JAMA

Deepak Cyril D’Souza, Mohini Ranganathan. Medical Marijuana: Is the Cart Before the Horse? JAMA. 2015;313:2431

Edytorial JAMA porusza modny ostatnio i kontrowersyjny temat medycznego zastosowania marihuany, w nawiązaniu do przeglądu klinicznego i meta-analizy z tego samego numeru pisma (Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis).

Istnieje pewien zasób dowodów naukowych na skuteczność terapii marihuaną w leczeniu nudności i wymiotów spowodowanych chemioterapią, niektórych zespołów bólowych oraz spastyczności w przebiegu stwardnienia rozsianego. Mimo to dla wielu innych uznanych przez poszczególne władze stanowe  w USA wskazań np. w wirusowym zapaleniu wątroby typu C,  chorobie Crohna, chorobie Parkinsona czy Zespole Tourette’a dane na temat skuteczności jej  stosowania są niskiej jakości. Nie jest jasne w jaki sposób marihuana może być przydatna w leczeniu padaczki, anemii sierpowatokrwinkowej, zespołu stresu pourazowego, łuszczycy,  czy stwardnienia zanikowego bocznego – chorobach, które nie mają wspólnego podłoża patofizjologicznego. Być może marihuana daje subiektywne poczucie poprawy, podobne do działania benzodiazepin? Zalecanie marihuany w celach leczniczych pozostawia wiele pytań, na które brak jest odpowiedzi w postaci danych medycznych.

FDA (US Food and Drug Administration) wymaga danych z co najmniej dwóch randomizowanych badań klinicznych o odpowiedniej  mocy statystycznej, aby zatwierdzić jakąkolwiek substancję medyczną do użytku w danej jednostce chorobowej. Dostępne obecnie dowody naukowe na temat marihuany medycznej nie spełniają standardów FDA dla rejestracji w żadnym z wyżej wymienionych wskazań.

Dodatkowym problemem badawczym jest fakt, iż w przeciwieństwie do innych leków, które najczęściej zawierają jedną lub dwie substancje lecznicze, na marihuanę składa się ich ponad 400. Są to flawonoidy, terpenoidy, ok. 70 kannabinoidów poza Δ9-tetrahydrokannabinolem (THC). Przeprowadzone badania na modelach zwierzęcych brały pod uwagę jedynie wpływ działania poszczególnych kanabinoidów. Zatem nie mogą one być podstawą do opisywania złożonego działania marihuany. Ponadto, w przeciwieństwie do leków zaaprobowanych przez FDA, których skład chemiczny jest względnie podobny, skład chemiczny oraz stężenie substancji aktywnych w marihuanie jest różny w zależności od szczepu rośliny, stąd określenie dokładnego dawkowania może być znacznie utrudnione.

Znane są ostre działania niepożądane ekspozycji na marihuanę, ale długotrwałe stosowanie marihuany wymaga dodatkowych badań naukowych. Wiadomo, że długotrwała ekspozycja na marihuanę powoduje tolerancję z towarzyszącą down-regulacją oraz desenstyzacją receptora kanabinoidowego typu 1. Szacuje się, że 1 na 10 dorosłych palących marihuanę rozwija uzależnienie od niej. Proporcje te są jeszcze wyższe wśród nastolatków. Istnieje również niewielkie ryzyko rozwoju zaburzeń psychotycznych oraz znaczące ryzyko nawrotów lub pogorszenia objawów u pacjentów z rozpoznanymi już wcześniej zaburzeniami psychotycznymi. Należy zatem przeciwwskazać stosowania kanabinoidów u pacjentów ze schizofrenią, chorobą dwubiegunową oraz u osób z tendencją do uzależnień.

Najnowsze dane medyczne sugerują istotny wpływ endogennego układu kanabinoidowego na rozwój układu nerwowego, zwłaszcza u nastolatków i młodych dorosłych. W badaniach przedklinicznych ekspozycja na kanabinoidy w wieku dojrzewania jest związana z długotrwałymi zmianami w układzie endokanabinoidowym, jak i innych układach neurohormonalnych OUN oraz z następczymi zmianami afektu, behawioralnymi, kognitywnymi i neurochemicznymi ciągnącymi się aż do wieku dojrzałego. Dokładniejsze  poznanie wpływu marihuany na rozwój mózgu wymaga dalszych obserwacji.

Zdaniem autorów   powinno się wprowadzić normy prawne zezwalające na przeprowadzenie adekwatnych badań naukowych. Należy przeprowadzić randomizowane badania kliniczne z podwójną ślepą próbą, z użyciem placebo celem uzyskania wiarygodnych danych  dotyczących krótko i długofalowych skutków stosowania marihuany medycznej, oszacowania dawkowania i mechanizmów działania. Obecna sytuacja prawna dotycząca marihuany medycznej może być bardziej krokiem w stronę ułatwienia dostępu do użytku rekreacyjnego niż traktowaniem jej jak normalnej substancji leczniczej. W opinii autorów, na stan obecny marihuana medyczna nie jest interwencją medyczną ratującą życie  i do czasu przeprowadzenia racjonalnego procesu zatwierdzenia substancji medycznej, rozsądnym wydaje się  jej nieprzepisywanie.

Opracowane na podstawie: JAMA 23 czerwca 2015

Magdalena Cieplak